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市医保局2023年医保经办服务工作总结和2024年工作安排

　　2023年，在省医保局和省医保中心的有力指导下，六安市医保中心始终突出参保扩面、待遇保障、便民利民、精细管理、智慧医保建设等重点任务，坚持重创新、优服务，拉高标杆、奋勇争先，全力推动全市医保经办服务工作提质增效。

　　一、2023年工作开展情况

　　（一）稳定参保覆盖“基本盘”。全面完成2023年度城乡居民参保缴费任务。全面启动2024年城乡居民参保缴费工作，截至目前，全市城乡居民基本医疗保险参保缴费432.5万人，参保任务完成率达91.6%。主动与公安、卫健、民政等部门加强协作联动，做实不同身份低收入人口台账，按政策做好分类资助参保工作，确保特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等特殊群体参保缴费不漏一人。2023年，其中共资助特困人员、低保对象等低收入人口XX万人XX万元，基本实现了“全民参保、应保尽保”。

　　（二）铺设便民服务“快车道”。以创建国家级医保服务标准化建设试点为契机，纵向与全省、全国医保实现互联互通，横向与民政、乡村振兴部门实现信息共享，打通社会救助通道，让参保患者即时享受“三重待遇”，并在全国联网定点医疗机构就医发生的合规医疗费用实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务”“一单制结算”。打造以“12345”热线为主体、多种咨询方式并存的医保“一号问”服务平台。全市医保经办服务全面实行“柜员式”办理，打造“医保15分钟服务圈”，获批省级以上医保服务示范点10家。全面推进医保零星报销OCR智能审核系统建设，落实门诊慢特病“网上审批”，目前总评审量21959人次，审核通过17052人次。器官移植术后等3类慢性病“即审即享”，7项医保高频业务实现“同城通办”。

　　（三）筑牢待遇保障“兜底网”。实现异地就医“自助备案”，持续优化全国范围内的门诊、住院持卡结算服务和高血压、糖尿病等五个门诊慢特病的跨省联网结算服务。2023年全市通过异地平台省外定点医院住院异地联网结算XX万人次，减少个人垫资XX亿元；
门诊联网结算43.82万人次，减少个人垫资XX亿元。合理确定智能转诊平台权限，动态优化调整我市、县区转诊白名单病种，经多次专家论证，会同市卫健委确定10个外请专家病种。制定市、县区级外请专家病种目录，配套外请专家费用各方分担政策。

　　（四）创新智慧医保“提升面”。推进医疗机构就医结算“一码通办”，全市医保电子凭证激活率78.43%。提升就医结算信息透明度，依托医保信息系统，将就诊费用以具体数据的形式通过短信推送至就诊群众，让群众了解医疗总费用及医保支付金额部分，确保规范就医、明白付费的权益。自6月份短信功能上线以来全市已发送短信162852条。建成医保电子处方流转平台，全市已有18家医共体牵头医院和 17家“双通道”药店纳入管理。贯彻执行“乙类乙管”后医保政策，全市门急诊和住院新冠病人累计结算13.07万人次、医保支出金额XX万元。

　　二、存在问题

　　（一）各县区城乡居民医保征缴进度不一。因收费标准提高、人口外流较多等多方原因，参保扩面难度逐年加大。

　　（二）医保信息平台应用落地尚存差距。需要进一步加强技术力量支撑，推动各项应用模块落地应用、平稳运行。

　　三、2024年工作打算

　　（一）健全机制，协同推进医保重点领域改革。按照省、市局统一安排，协同完善城乡居民医保基金打包拨付背景下的医保结算支付办法和紧密型县域医共体医保基金专用账户管理机制，优化紧密型医共体按人头预算包干、城乡居民基本医疗保险工作考核等制度，保障医保基金可持续。建立完善协商谈判机制，指导全市开展定点机构分级管理和信用评价，探索研究如何提升信息技术支撑水平。

　　（二）主动担当，切实提高医保经办服务水平。推进国家级医疗保障服务标准化试点项目。推行“全市通办”和“跨省通办”，持续推进医保经办数字化转型。完善“12345”热线与医保经办（含县区）及时受理、快速办理运行机制。全力创建医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点，健全基层经办服务网格，扩大异地就医联网直接结算范围，协调推进长三角医保一体化发展。打造六安医保“智慧平台”，推进多部门信息数据共享，持续做好医保电子凭证的推广应用，不断完善应用场景，推进医保人脸识别与诊间结算、移动支付。推行医保基金与医药企业线上直接结算，加快建设药品耗材结算和监管信息平台系统。

　　（三）规范管理，加强医保基金管理服务工作。持续推进全民参保登记，确保完成参保率95%以上的目标。推动全市医保转诊智能化管理、智能监管平台应用落地。落实常态化监管，在全市开展1-2次医保违法违规全覆盖专项检查。开展基金综合治理，压实商业保险公司大病保险和意外伤害保险基金支付的监管责任。强化医保基金预算管理，深入推进医保基金运行监测分析，不断提升医保基金使用效率。