【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）02--01
手汗症是指不受外界温度影响的手部汗腺分泌亢进的一种疾病，可伴有面部、足、腋窝和腹股沟等部位出汗，可分为原发性和继发性，好发生于青春期女性病人，大多数患者有家族遗传史。原发性手汗症目前一般认为是由于交感神经功能紊乱引起的，但具体发病机制未明。目前认为，患者的神经节存在有髓神经纤维数目增多及髓鞘增厚等现象，这两种超微结构的变化可能是手掌多汗的病理学基础之一。继发性手汗症多见于中枢神经系统疾病、内分泌失调、肥胖或焦虑性疾病等。虽然目前研究认为，手汗症对人疾病的健康状况和预期寿命等一般没有影响，但是因手部大量出汗，常常影响到病人的情绪、生活质量及社交。胸交感神经链切断术是目前临床上治疗手汗症最为有效而持久的方法。随着技术的不断进步以及人们对美容效果更高的要求，手术更趋于微创化，胸腔镜下胸交感神经切断术逐渐被确认为治疗手汗症的首选外科方法。近年来我院开展胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症，疗效满意，现将护理体会报告如下：
1.临床资料
收集2015年7月至2016年9月我科收治原发性手汗症患者24例，其中男16例，女8例；年龄18～27岁，平均年龄20.2岁。根据Lai等[1]对手汗症的症状分级，分为轻度（手掌潮湿），中度（手掌出汗时湿透一只手帕），重度（手掌出汗时呈滴珠状）。轻度者2例，中度者10例，重度者12例。所有病例均治愈出院，其中3例术后即出现轻度的代偿性多汗，经保守治疗后治愈，无霍纳氏综合征、气胸及大出血等严重并发症发生，术后切口愈合良好，疤痕均不明显。所有患者出院后休息1周即恢复正常的工作及学习。术后随访12个月，患者均无复发症状，疗效满意。
2.术前护理
2.1 心理护理：手汗症病人因手部大量出汗，常常影响病人的情绪、生活质量及社交，导致病人的自信心、心理等受到不同程度的影响，容易产生恐慌情绪和自卑心理。术前医护人员需加强与病人的交流，掌握每位病人的心理特点，建立和谐的护患关系，减轻病人的心理负担，使其处于身心最佳状态。做好術前宣教，以通俗易懂的语言耐心向病人及家属介绍手术的优点、过程及可能出现的并发症，消除病人对手术方式、疗效缺乏了解存在的顾虑，使病人积极配合治疗。告知术前相关注意事项及术后家属护理要点。
2.2 呼吸道的准备：由于该手术采取全麻下双腔气管插管的方式进行单肺通气，容易发生肺不张及低氧血症。术前应指导患者进行呼吸功能锻炼，指导病人训练深呼吸和有效咳嗽，减少术后肺不张等并发症的发生。吸烟病人嘱其戒烟2周以上，以减少术后呼吸道分泌物，同时注意保暖，预防感冒。
2.3 术前准备：术前行胸片、心电图、甲状腺功能等相关辅助检查，排除甲状腺功能亢进症、糖尿病、结核病等疾病引起的汗腺过度分泌。术前晚间注意巡视病人，防止病人因过于紧张而影响睡眠，必要时给予镇静处理。
3.术后护理
3.1监护要点：患者术后需去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。密切监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等；由于胸腔镜术中持续单侧肺通气，增加了肺内右向左分流，容易发生低氧血症，故术后需常规予鼻导管低流量吸氧，若出现SpO2<95%时应加大氧流量或给于面罩吸氧。手术时因麻醉气管插管容易损伤呼吸道粘膜，手术牵拉肺部组织、患侧肺萎缩等造成是呼吸道分泌物增多，而术后疼痛引起胸廓运动减少又导致通气障碍，一般在术后6小或时全麻清醒和血压平稳后改半卧位，有利于进行自主呼吸患者和预防坠积性肺炎。护理人员应指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰训练，并协助患者翻身、拍背以帮助患者咳嗽，防止肺不张[2]。注意观察患者的呼吸频率、节律深度及痰液的量、性状。鼓励并协助患者早期下床活动，以促进心肺功能的恢复。术后予以沐舒坦化痰辅助雾化吸入，可以起到化痰、预防感染的作用
3.2 疼痛护理：麻醉术后大多给患者使用自控镇痛泵（PCA），采用疼痛数字（疼痛数字评价量表numericalratingscale，NRS）给患者进行疼痛评分，积极疼痛评分，良好的镇痛有利于患者更好地配合咳嗽、咳痰，当评分>4分时可按医嘱适当使用止痛药物，也可应用非药物方法处理，如听轻音乐、谈心、讲故事等分散其注意力，还可通过抚摸患者的皮肤，以减轻病人痛苦，有利于患者更好地配合咳嗽、咳痰，减少肺部感染及肺不张等并发症的发生。[3]
3.3 手术疗效观察。四肢肢端温暖、干燥、红润是手汗症手术成功的表现。观察术后掌温，观察手掌、足底、腋下等出汗情况。因此，术后应注意观察手掌及足底皮肤颜色，了解血液循环及运动感觉情况。护士可采用用自己的手背触摸患者手掌心的方式，直观感受皮肤的干湿度。
3.4 术后饮食护理：术后应鼓励尽早进食，给予营养支持，增强机体的抵抗力。术后6h应试饮少量水，若无恶心呕吐，可逐渐过渡到流质、半流质饮食，直至普食。鼓励食用营养丰富、易消化的食物，如：肉、蛋、鱼、奶类及新鲜蔬菜、水果，应少量多餐。
3.5 术后并发症的观察及护理：（1）胸腔内出血：我科所有患者术后均未放置胸腔引流管，这在减轻患者创伤的同时，不易发现术后胸腔内出血，故术后24h内应密切监测血压、心率、面色及皮肤有无湿冷等变化，一旦有胸腔内出血现象，应及时报告医生立即处理。同时，应观察切口有无渗血、皮下气肿、感染等，做好切口的日常护理。（2）气胸及皮下气肿：该手术术后早期可能会出现气胸，需注意病人的呼吸变化，了解有无胸闷、气促症状，注意皮下气肿、气管位置，定时听诊双肺，督促病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。术后24小时内及出院前常规复查胸部X线片及胸部CT，若发现气胸，积气量<30%，可观察，吸氧助其吸收，做好病人的解释工作。（3）代偿性多汗（compensatory sweating，CS）：表现为术后身体其他部位（如腰背部、大腿、胸部等）出汗比原来增多，是交感神经切断术后常见的并发症。[4]其发生机制尚不明了，可能与热调节机制，交感神经传入下丘脑的负反馈信息被阻断有关。近年来，通过不断的临床研究，发现T4切断术是迄今认为最少出现代偿性多汗的术式。我院常规均行T4交感神经链切断，故代偿性出汗发生率较低。本组病人出现1例轻度腰背部代偿性多汗，2例轻度胸部代偿性出汗，对症治疗后自行恢复。（4）霍纳（Homer’s）综合征：表现为患侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、面部无汗的一组综合征，是术后最严重的并发症。主要是由于术中烧灼交感神经干时热传导等原因损伤星状神经节所致。为了预防霍纳综合征，需准确定位T2交感神经节，此点至关重要；T2交感神经节切断时上端不要超过第2肋骨上缘，电灼时要快速准确，以免热能沿神经传导损伤星状神经节。还有一些少见的并发症，如锁骨下动脉撕裂、乳糜胸、臂丛神经损伤等，一旦发生应及时通知医生，配合医生做好相关工作。
3.6 术后康复训练及出院指导：患者术后6h可在床上活动，鼓励病人早期下床，多做深呼吸、积极咳嗽、合理进食等。胸腔镜微创手术患者恢复快，术后1～3d即可出院。极少数患者术后出现手足过于干燥，对此可经常用温水洗手及泡足，并涂抹保湿护肤霜或甘油，防止手指干裂或出血、疼痛。同时，保持切口清洁我院所有病例均采用皮内缝合，无需拆线；保持愉快的心情，术后1周可恢复工作和生活，半月内避免过度抬高上肢，1个月内可以进行有氧运动，避免剧烈运动，避免负重，定期随访。
4.小结
对病人进行系统、全面、精心的术前护理、科学的术前准备，配合术后呼吸道的护理、伤口皮肤的观察、及时发现并发症的护理，对整个围术期进行严密的护理和指导，是整个治疗过程的重要环节。对于胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症的病人，配合心理护理、术前指导、术后护理及术后健康宣教，能减少并发症发生，达到满意的效果。
参考文献：
[1]LaiYT，YangLH，ChioCC，etal.Complicationsinpatients withplamarhyperhidrosistreatedwithtransthoracicendoscopicsym pathectomy [J].Neurosurgery，1997，41 （1）：110-115.
[2]吴银芳.胸腔镜治疗手汗症的护理[J].浙江中医药大学学报，2007，31 （4）：501-505.
[3]李仲廉，安建雄，倪家骧，等.临床疼痛治疗学[M].天津：天津科学技术出版社，2003：175.
[4]朱洪洁.1例胸腔镜下交感神经链切断术治疗手汗症护理体会[J].医药前沿，2014（22）：303.
