下面是小编为大家整理的抑郁症病人残留症状治疗以及对抑郁复发影响,供大家参考。
中国新药与临床杂志(Chin J New Drugs Clin
Rem) ， 2005 年9 月 ， 第 24 卷E -mail ：
xyylc@shyyxx． com http：
／ ／ xyy1 ． chinajourna 1 ． net． en 第 9 期 ·680 ‘ http：
／ ／ zgxyylczz． periodicals． com· en [文章编号] 1007-7669(2005)09-0680-04 抑郁症病 人残 留症状 的治疗 以及对抑郁复发 的影响 王( 上海精神卫生中心，上海飙 ， 王祖 承 200032) [ 关键词] 抑郁症 ；治疗结果 ；复发； 残 留症状 [ 摘要] 体 、 精神性焦虑 ， 睡眠障碍 ， 性功能问题等。它们和 抑郁症复发 、 复燃存在着紧密的关系， 合适的治疗能 有效地预防复发。
抑郁症的残 留症状 主要表现为疲劳感， 躯 [ 中图分类号 ] [ 文献标识码 ]R971． 4 A 在临床上我们经常可以看到许多病人经过抗抑 郁治疗后仍或多或少存在一些残 留症状 ， 不管是在 那些对抗抑郁药有部分反应 的， 还是按现行的评定 标准有效或临床痊愈的病人。残留症状的出现对预 后的影响是多方 面的， 包括复发 、 复燃 、 工作能力的 损害 以及 悲观 的情 绪。在现 行 的评定 标准 中， 当 HAMD17 项 的评分≤7 分时我们就认为已达临床痊 愈。然而大多数的资料没有告诉我们残留的在 ≥7 分时到底包含着什么。什么是残留症状? 还需要多 少时间的治疗和那些治疗 这些残留的症状能消失? 残留的症状和抗抑郁药的不 良反应有什么联系? 和 复发 、 复燃之间的关系如何? 抗抑郁治疗后的残留症状研究中发现 ， 64 例重性抑郁 的病人中 75 ％对治疗 有部分作用 的病人 里 ( HAMD 的评 分在 8 ～18 分 时) 存在残留症状 ， 大多表现为 ：
疲劳感 ， 躯体性 、 精 神性焦虑， 睡眠障碍， 性功能障碍， 以及抑郁的情绪。
有一半以上的病人出现睡眠障碍和内疚 、 罪恶感。
NIE RE NBERG 在对抗 抑郁 治疗 临床治 愈 的 病人中( HAMD 评分 ≤7 ) 同样也 发现 < 20 ％ 的病 人存在残留症状 ， 其中44 ％是睡眠困难 、 38 ％是疲 劳感 、 27 ％为兴趣的缺乏。
FAV A ( 见 ：
FAV A GA ，et a1．Am J Psychiatry，
1994， 151：
1295— 1299． ) 对 49 例经过 3 ～ 5 mo 的足 量抗抑郁治疗后临床痊愈的病人进行调查 ， 只有 6 例病人没有残留症状 ， 而在其他病人中73 ％有广泛 性的焦虑存在 ， 55 ％存在躯体性焦虑， 以及 40 ％的 PAY KE L¨ 在一纵 向的 病人表现为易激惹。
残留症状对复发的影响有关抑郁症研究中发现 ， 有残 留症状 的重性抑郁症 病人他们 的复发机会高于那些经治疗 后痊愈的病 人 ， 没有残留症状仅 占 3． 5 ％。一个有 101 例的为 期 1
a跟踪研究显示缓解过程 中伴有残留症状的病 人常常容易复发。
PAV KE L( 见 ：
PAV KEL ES ， et a1 ．Psychol Med，
1995， 25：
1171— 1180． ) 等发现有 76 ％有残 留症状的 病人在治疗 10 mo 内复发 。与此同时 25 ％没有残 留症状的病人在相同时间内出现复发。
关于残 留症状治疗对 复发影 响的交叉研究结 果 ， 具有明显的一致性。似乎达成这样一个共识 ， 对 残留症状进行治疗不仅能改善这些症状 ， 而且能减 少复发的机会。但不 同的治疗结果可能不 同， 在 2 项分别采用认知． 行为治疗 ( cognitive·behavioral ther- apy ， CBT) 和药物治疗 的 比较 中他们 发现 ，FAVA 单纯的药物治疗在 4 a 内的复发率是 70 ％ ， 而药物 合并 CBT 的复发率是 35 ％。PAY KE L ⋯ 在药物治 疗 68 wk 后有 47 ％的病人 出现复发 ， 而 CBT 合并药 物维持量治疗的只有 29 ％。由此可见 ， CBT 的重要 性 。
残留症状对社会功能的影响含对心理社会 、 职业功能的损 害。在有残 留症状的 病人 中常伴有上述损 害。JUDGE l3
等 在一个 12 a 的前瞻性的研究中发现 ， 有残 留症状的病人他们的 预后较不满意。在部分病人 中， 常常需要更多的健 康关怀如药物 、 心理 以及危机干预。他们 的住 院以 及出现消极的机会通 常高于没有残留症状 的病人。
严重损害了这些病人的职业功能。
此外 ， 即使残 留症状是轻微 的或是中等度的病 人 ， 其心理社会功能损害往往要高于没有症状的病 人。表现为就业功能的损害高于人际交往功能的损 在一项有 国家机构参与的 抑郁症临床症状中包 [ 收稿 日期][ 作者简介] 从事器质性、 症状性精神障碍为主的临床精神医学研究。
[联系人]王祖承。Phn：
86-21-6438-7250， ext 3338 2005- 04-07 王飙( 1960·) ， 男， 上海人， 主任医师 ， 主要 [ 接受日期]2005- 0 7— 15 维普资讯 http://www.cqvip.com
中国新药与临床杂志(Chin
J New Drugs Clin Rem) ， 2005 年 9 月， 第 24 卷E-mail ：
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／ ／ xyy1． chinajourna1． neL cn 第 9 期 http：
／ ／ zgxyylczz． peri。
dicals． con． cn 。
681 。
害 。
基于以上 的事 实 ， MINTZ [ 见 ：
MINTZ J ，et a1 ．
Arch Gen Psychiatry 。
1992， 49( 10 ) ：
761-768． ] 等对 1O项研究进行荟萃分析 。认 为残留症状和社会心 理功能的损害显线形关系。同时认为即使是轻微 的 残留症状 ， 社会功能也会受到损害。这些发现提示 对于那些长期预后不 良的病人 ， 残 留症状治疗 的重 要 性 。
残留症状的治疗 1
疲劳感直至今 日对抑郁症病人疲劳感的研究 还不是很多。人们 对其不够重视 ， 但疲 劳感是重要 的残留症状之一。依据可靠 的研究 报道 ， 73 ％ ～
96 ％的抑郁症病人会伴有疲劳感的出现。MOOS 在 313 例治疗超过 10 a 的病人 中发现疲劳感 的出 现常常预示着慢性迁延病程。此外疲劳感又是一个 在抗抑郁治疗过程 中较为常见 的残 留症状。FAVA 等报道在 1O％成功治愈的重性抑郁症病人 中时常 主述伴有疲劳感 ， NIERE NBERG 解的抑郁症病人中有 35 ％的伴有疲劳感。同时疲 劳感作为一种核心 的抑郁症状 ， 可能还和抗抑郁药 有关。
有关对疲劳感 的治疗 ， 人们似乎不太重视 ， 一段 时间里， 苯丙胺 ( amfetamine) 广泛 的使用 在抑郁症 疲劳感 的治疗 中， 但是 由于该药对抗抑郁药 的影响 以及人们对其滥用 的担心 ， 目前基本上很少有人在 使用。此 外 哌 甲 酯 ( methylphenidate ) 和 匹 莫 林 ( pemoline) 虽然也有 文献 报道， 但 由于样本和统计 方面的原因， 难以作出正确的判断。
新近上市的新 型兴奋剂， 莫达非尼 ( modaf i nil ) 开始用于抑郁症伴有的疲 劳感上 ， 莫达非尼在使用 上比经典的兴奋剂来的更 为方便 ， 而且不会有滥用 的现象 ， 病人有较好的耐受性。在一项前瞻性和一 项开放性的研究 中发现 ， 作为一种辅助疗法 ， 其对抑 郁伴有的疲劳感有很好的疗效。
其他一些作者试图重新评估某些抗抑郁药在治 疗疲劳感方面的作用 ， JUDGE 等 抑郁病人 ， 采用 HAMD 迟 缓因子分 ( 第 1． 7． 8． 14 ) 作为评估精神活力改善工具的临床研究进行分析 ，
最后发现 HAMD 在 评估疲 劳感方 面效果不满 意。
而在这些病例中使用氟西汀( f l uoxitine) 后病人在抑 郁情绪 ， 力必多 ， 精神运动性衰退 ， 以及工作能力方 面都有明显的改善。
此外 ， 也有人使用所谓具有“ 刺激” 作用的抗抑 郁药 ， 如 ：
氨非他 酮 ( bupmpion) 和文 拉法辛 ( veil．
等发现在处于缓 对 2 075 例重症 1 afaxine) 以及 甲状腺素 ( thyoxine) 治疗疲劳感 ， 有 3 例临床报告 ， 认为氨非他酮对 5一 羟色胺再摄取抑制 剂 ( SSRI) 导致 的疲劳感有效 ， 1例报告称 ：
文拉法辛 在治疗抑郁症伴有 的慢性疲 劳的病人 中获得成 功。
而在伴有甲状腺素水平低下的病人中采用甲状腺素 治疗常常能获 得疗 效。但上 述情况都 只是个 案报 道 ， 目前还没有很严谨的相关 的临床研究报告。
2性功能障碍性功能障碍在抑郁症病人 中的出 现， 是一个普遍的现象， 其中的因素有病人本身的，也有抗抑郁药不 良反应 的影 响。同时， 在普通人群 中性功能障碍也是一个十分常见的问题 。最近美国 的一项研究表明 j ， 43 ％ 的女性和 31 ％ 的男性 或 多或少的存在性功能障碍。而在没有躯体疾病的重 症抑郁症 病人 中 的 比例 分 别 为女 性 5O ％ 、 男性 40 ％以上。一项研究表明 ：
治疗后部分缓解的病人 中， 有 53 ％的表现为中等度的 、 26 ％表现为轻度的 性功能障碍。此外性功能障碍常常和抗抑郁药 的不 良反应 有 关 ， 最 近 的 一 项 大 型 的 前 瞻性 研究 发 现 j ， 在抑郁症病人治疗过程中出现 的性功能障碍 大约超过 5O ％的和抗抑郁药有关。但是也有报道 提示 ， 在开始使用抗抑郁药后 ， 抑郁症病人 的性功能 障碍逐步出现改善 。为此有人提 出这样的假设 ， 抑 郁症的改善 ， 性功能的改善应包含在其中。
在过去相 当的时间里 ， 对于在抑郁症病人中伴 有的性功能障碍 ， 治疗手段较为凌乱 ， 而且不 良反应 较多 ， 难 以在临床上推广 。改善性功能 障碍对整个 抗抑郁治疗的影响是什么? 有文献报道 ， 在 SSRI 类 药物导致的 E D 的病人中使用西地那非( sildenaf i l) ，
不仅对改善 ED 有 良好 的疗效 ， 而且能改善抑 郁症 状。而在女性方面也有西地那非治疗抗抑郁药导致 性冷淡的报道 J。
此外， 也有些药物之间的替代疗法， 如：
用丁螺 环酮( buspirone) 和米氮平 ( mirtazapine) 替代易引起 性功能障碍的药物 ， 在临床上都有一定的疗效【 8j 。
3焦虑抑郁伴焦虑在临床上十分普遍 ， 大约有超 过 62 ％的抑郁症病人伴有 焦虑。焦虑可 以贯穿 于 整个过程中。而焦虑的出现常常被认为是该抗抑郁 药对病人的疗效存在问题 。欧洲的一项研究发现 ：
伴有焦虑的和没有焦虑的抑郁症病人 比较 ， 前者 对 社会功能的损害明显的大于后者。焦虑又是抑郁症 较为重要的残 留症状之一 ， PAY KEL⋯ 等在部分 缓 解的重性抑郁症 的病人中发现 ， 有 44 ％的病人伴有 精神性焦虑和惊恐发作， 而恐怖性焦虑以及躯体性 焦虑各 占 11 ％ 。
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对于残留焦虑的治疗 ， 相关文献不多 ， FAVA 等 认为 CBT 对残留的焦虑症状有 效。但是 ， 从整体的 治疗来看 ， 大多数 的看 法是 ， 在这部分病人 的治疗 中， 药物和心理的治疗都是相当重要的 ， 在一些研究 中， 苯二氮革类的药物在短期 的治疗 中其疗效是肯 定的 ， 但长期治疗其安全性 和有效性常 常会存在问 题 。
最近的研究中， 新型的抗精神病药物 ( 虽然不清 楚其作用的机制是什么) ， 如奥氮平( olanzapine) 和利 司哌酮( risperidone， 利培酮) 作为一种添加剂在治疗 难治性抑郁时， 常常获得疗效。同时这些药物也被用 于治疗残留的焦虑症状。丁螺环酮作为一种 同时具 有抗抑郁作用的抗焦虑药在治疗难治性抑郁症中也 有一定的疗效。此外 ， 如 SSRI 类 ， 。
肾上腺素 B 受体阻 断剂 ， 以及一些抗癫痫药物 [ 如：
加巴喷 丁( gabapen—
tin) ] 也被应用于治疗残留的焦虑上， 但 目前没有很 规范的研究报告来评估其正确性和可靠性 。
考虑到焦虑和抑郁之间较为密切 的关系 ， 及所 谓“共病” 的问题 ， 对焦虑治疗的重要性 应引起我们 的关注。应有这样一种观念 ， 在治疗抑郁 的同时 ， 不 要忘 记 焦虑 。
4睡眠障碍睡眠障碍在一般人群的比例大约在 1／ 3 左右， 同时其和抑郁症有着紧密的的关系 ， 在一 项调查中提示 ， 被调查者 中， 正常人群 l4 ％ ～ 20 ％ 存在睡眠障碍 ， 而没有 睡眠 障碍的抑郁症病人大约 只占1 ％。此外 ， 睡眠障碍常常有并发抑郁的危险。
有研究显示 ， 1
a 中出现 2 次失眠或严重的睡眠障碍 就可能导致抑郁 ¨ 。持续 的睡眠障碍可能预示着 疾病的慢性化 ， 并影响病人的生活质量 ， 增加病人的 就医 、 复发和复燃 的机 会。PAVKEL⋯ 等发现在 治 疗部分有效的病人中， 常常还伴有睡眠障碍 ， 其 中治 疗早期为 48 ％ ， 中期 53 ％ ， 末期 l 6 ％ 。NIEREN—
BERG 等报告 ， 在按标准已临床痊愈 的 44 ％的病 人中依旧伴有一定程度睡眠障碍。
虽然， 睡眠障碍和抑郁之间的关 系 目前还不是 十分清楚 。在抑郁症病人 中出现残留的睡眠障碍时 如何评估治疗 、 具体药物和其关系还有待作进一步 的探讨。但 在器质性 的睡眠障碍 ( 如 ：
睡眠呼吸暂 停症 ) 中病人常常有抑郁的情绪的出现。
有关睡眠障碍的治疗也是一个复杂的问题 ， 疗 效不一 ， 但 不能因此而不加 以重视。ASNIS_9
的一 项 4 wk 随机和安慰剂对照的研究中发现 ， 在 190 例 使用 SSRI 部 分有 效 的病 人 中使用 唑 吡 坦 ( zopi—
dem) ， 明显地改善了他们的睡眠。此外 CBT 对残留 睡眠障碍也有相当的疗效 。总之在这部分病人 中采 用上述综合治疗不仅对抑郁症 的预后 ， 而且对病人 的生活质量的提高都将是十分有益的。
小结和展望抑郁症的高复发率一直是令人烦恼的 问题 ， 而上述残留症状又常常是导致复发的重要因 素 。因此 ， 我们认 为有必要对现行 的抗抑郁治疗重 新进行评估 ， 一味地重视单纯的抗抑郁治疗以及重 视急性期的治疗是我们需要反思的问题。我们是不 是应该把适当的精力放在治疗过程 中或治疗后病人 的残留症状上 呢? 假如我们重视 了这个问题后 ， 对 抑郁症病人 的预后有益 ， 并能减少 抑郁的复发率 。
岂不是使病人 的痛苦减轻到最小的程度? 残 留症状 的出现不仅增加复发的可能性 ， 而且 使病人的社会功能长期受到损害。如何对残留症状 进行恰 当的评估是我们当前所必须的。虽然在...
