[摘要] 目的:探讨螺旋CT在常见急腹症病因诊断和处理中的价值。方法:回顾性分析经手术或临床证实的120例常见急腹症的螺旋CT征象,比较螺旋CT检查前后的诊断、治疗方案、手术符合率。结果:120例常见急腹症的病因中,急性胰腺炎20例,肠梗阻24例,消化道穿孔10例,胆系疾病15例,泌尿系结石13例,急性阑尾炎8例,妇科疾病7例,创伤性疾病23例。在CT检查前,病因诊断正确70例(58.3%),经螺旋CT检查后病因诊断正确112例(93.3%),经CT确诊后,使临床治疗方案发生改变25例(20.8%)。结论:螺旋CT是一种快捷、简便、有效的影像学检查方法,对常见急腹症的病因诊断具有重要价值,可提高临床正确处理急腹症的能力。
[关键词] 急腹症;体层摄影术;X线计算机
[中图分类号] R445.3 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-068-03
The value of spiral CT in the diagnosis and management of common acute abdomen
LIU Jiandong*,LI Jianguo,CHEN Li,REN Zhi
(Department of Radiology,Pengxi People′s Hospital of Sichuan Province, Pengxi 629100,China)
[Abstract] Objective:To evaluate the value of spiral CT in the diagnosis and management of common acute abdomen.Methods:The CT findings of 120 cases with common acute abdomen confirmed by surgical findings or clinical follow-up were analyzed retrospectively.Diagnosis concordance,treatment,and operation concordance were compared.Results:The etiology resulted in common acute abdomen in 120 cases included acute pancreatitis 20 cases,intestinal obstruction 24 cases, digestive tract perforation 10 cases, biliary disease 15 cases, urinary calculi 13 cases, acute appendicitis 8 cases, gynecologic disease 7 cases, traumatic disease 23 cases. The diagnosis of the causes of acute abdomen in 70 cases (58.3%) by clinic and in 112 cases (93.3%) by SCT scan was correct. After sure diagnosis by CT scan,the clinical management was changed in 25 cases (20.8%). Conclusion: Spiral CT is a rapid, simple and effective imaging technique.It plays an important role in the diagnosis of common acute abdomen and help surgeons to improve the ability to correctly manage acute abdomen.
[Key words] Acute abdomen;Tomography;X-ray computed
急腹症是腹部急性疾病的总称,它是以短时间内出现剧烈腹痛为临床表现的一类疾病,其病因复杂,临床起病急,变化快,病情危重,部分疾病在短时间内就可能危及患者生命,因此,迅速采用适当的检查方法,及时准确地对急腹症病因作出诊断十分重要。本文回顾性分析本院120例经手术及临床证实的常见急腹症患者资料,探讨螺旋CT在急腹症病因诊断和处理中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年1月～2009年12月本院手术及临床证实的急腹症患者120例,其中,男性72例,女性48例,年龄8～73岁,平均41岁。所有患者均有不同程度的急性腹痛症状,部分伴有发热、腹胀、呕吐及肛门停止排气、排便等。手术、病理证实78例,保守治疗42例。
1.2 检查方法
使用东芝Asteion/VF螺旋CT机,扫描层厚及间隔均为10 mm,螺距1.0,120 kV,200 mAs,患者取仰卧位,吸气末屏气扫描,扫描范围自膈面至耻骨联合,部分感兴趣区作层厚5 mm、层距5 mm薄层扫描。静脉增强CT18例,扫描时静脉团注60%非离子型碘对比剂100 ml,流速2～3 ml/s,注射对比剂后行双期增强扫描。
2 结果
本组120例常见急腹症中,手术或临床证实的急腹症病因包括:急性胰腺炎20例(水肿型13例,出血坏死型7例),肠梗阻24例(单纯性肠梗阻16例,绞窄性8例),消化道穿孔10例,胆系疾病15例(胆囊炎、胆囊结石8例,胆管结石7例),泌尿系结石13例,急性阑尾炎8例,妇科疾病7例(异位妊娠破裂出血4例,附件炎3例),创伤性疾病23例。在CT检查前,病因诊断正确70例(58.3%),经螺旋CT检查后病因诊断正确112例(93.3%)。根据手术证实的78例患者,回顾分析螺旋CT图像不能找到征象的有8例,其中非治疗性剖腹探查2例,单纯水肿型胰腺炎2例,急性单纯型阑尾炎1例,肠系膜血管栓塞1例,绞窄性肠梗阻1例,肠壁疝嵌顿伴穿孔1例;能找到征象的有70例,占手术患者的89.7%。112例急腹症经螺旋CT确诊后,使临床治疗方案发生改变25例(20.8%)。23例腹部钝伤患者中11例改变了原先的治疗计划,其中7例CT提示腹腔脏器损伤比较局限而由手术转为保守治疗,包括肝损伤3例,脾损伤2例,肾损伤2例;另4例CT随访发现腹腔大量积血或合并其他脏器损伤而由保守改为手术治疗。8例肠梗阻所致的急腹症,因CT检查发现了梗阻病因或提示肠缺血而由保守中转为手术治疗。2例麻痹性肠梗阻和2例粘连性肠梗阻由手术计划改为保守治疗。2例重症胰腺炎经保守治疗无缓解,CT检查发现胰周广泛蜂窝织炎及胰周脓肿而决定手术治疗。
3 讨论
3.1 螺旋CT在常见急腹症病因诊断中的价值
3.1.1 胰腺疾病螺旋CT对急性胰腺炎的检查,目前已被公认为是最有效的影像学检查方法。CT不仅能清晰显示胰腺实质及其周围结构,而且根据胰腺炎的CT分型,为胰腺炎的并发症及病情预后提供较可靠的信息。本组共20例,水肿型13例,出血坏死型7例。前者表现为胰腺体积增大,边缘模糊,胰周可见低密度渗出液,肾前筋膜增厚,增强后胰腺均匀强化,文献报道10%～29%的急性水肿型胰腺炎CT扫描时无阳性发现[1];出血坏死型胰腺密度不均匀,出血部分平扫CT值明显增高,坏死区为低密度,增强后胰腺坏死区不强化。
3.1.2 肠梗阻尽管X线平片检查被认为是诊断肠梗阻的首选检查方法[2],但20%～52%的患者腹部平片不能提出肯定诊断,亦不能明确梗阻的病因[3]。CT可显示腹部平片不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等,在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势,对于观察病情变化和指导治疗有重要意义。Megibow等报道CT诊断肠梗阻的敏感性为96%,特异性为96%,准确性为95%,并指出CT能够确定肠梗阻的病因[4]。由于CT显示的是横断面解剖图像,能充分显示梗阻肠段形态学特征及其邻近肠系膜、腹膜腔的解剖结构,对肠梗阻的病因诊断意义较大。CT能直接观察梗阻移行带区是否存在肿瘤、疝、闭襻、肠套叠、胆石、异物或粪石等;梗阻部位未发现明确病变,结合病史考虑黏性所致,利用窗技术更可很好地显示粘连的索带、部位及与周围肠管及腹壁的关系[5]。麻痹性肠梗阻表现为小肠、大肠弥漫性充气扩张,以结肠明显,内含气液平面,没有扩张肠襻与塌陷肠襻之间的移行带,常见于手术后和急性腹膜炎,可与机械性肠梗阻相鉴别。对于肿瘤引起的肠梗阻,CT能准确显示肿瘤发生的部位、大小、对周围脏器的侵袭范围及转移征象,有利于肿瘤病变的分期及治疗方案的制定。本组肠梗阻共24例,CT扫描正确提示肠梗阻病因包括结肠癌4例、腹壁疝4例、肠套叠2例、麻痹性2例、胆石性1例、粘连性8例,CT诊断肠梗阻病因的准确率为87.5%。CT 能清楚显示绞窄性肠梗阻特征性征象,其灵敏度、特异度及准确度均在95%以上[6]。当CT显示扩张的“C”形或“U”形肠襻或闭襻及肠系膜血管向一点纠集形成“鸟嘴”征、“旋涡”征等提示闭襻性肠梗阻;增强CT显示闭曲肠壁异常强化、肠壁增厚(>3 mm)、肠壁积气、肠系膜肿胀模糊、门静脉积气及大量腹腔积液等提示肠绞窄。本组8例绞窄性肠梗阻有6例CT诊断为闭襻性肠梗阻,伴有绞窄,1例提示为闭襻性肠梗阻。
3.1.3 急性阑尾炎急性阑尾炎是临床上最常见的急腹症,大多数患者有游走性腹痛和麦氏点压痛,然而仍有20%～30%的急性阑尾炎被漏诊。螺旋CT具有良好的密度分辨率,能清晰显示阑尾管径增粗、管壁增厚、阑尾石以及阑尾盲肠区域蜂窝织炎及脓肿等,对于临床表现不典型阑尾炎的诊断及鉴别诊断有重要意义。本组共8例,除1例单纯型阑尾炎CT无异常发现外,另7例螺旋CT检查清晰显示盲肠周围脂肪间隙内有“条纹征”,其中4例可见高密度粪石影,2例并发穿孔及脓肿形成。
3.1.4 胃肠道穿孔本组共10例。腹部立位平片或X线透视是诊断胃肠道穿孔的首选检查方法,但CT显示少量(<50 ml)、位于脏器裂隙、隐窝和腹膜后、小网膜囊内的气体有明显优势[7]。对于无法站立检查的重症患者,CT检查也具有实用价值。恰当的窗宽、窗位对区别脂肪和气体很重要,有疑问时应在监视器上进行调整观察。另外,应注意鉴别气体是否与肠道相通,要注意判断是否是间位结肠等。
3.1.5 胆囊炎、胆系结石CT可作为超声的辅助检查。急性胆囊炎的CT表现主要有胆囊增大,胆囊壁增厚(>4 mm),胆囊内密度增高,胆囊周围积液,常伴胆囊结石。CT对气肿性胆囊炎以及胆囊周围脓肿的观察较超声优越。对于胆总管结石,CT检查不仅能显示胆总管结石的部位,而且能清楚地显示扩张的胆总管及肝内胆管,以及有否胰腺炎等并发症。Neitlich等报道SCT对胆总管结石的诊断敏感性为88%,特异性为97%,准确性为94%[8]。本组共15例,其中肝内胆管结石3例,胆总管结石4例可见结石近端胆管不同程度扩张,胆囊炎、胆囊结石8例。
3.1.6 泌尿系结石排泄法尿路造影是目前诊断泌尿系结石的首选检查方法,但CT对确诊输尿管小结石最为有效[9]。螺旋CT能清晰显示肾及输尿管阳性结石及其数量,其确诊率优于X线平片、B超,并可观察继发改变如输尿管、肾盂扩张积液、肾实质损害等,对指导治疗有重要意义。本组共13例,其中,单发5例,多发8例;肾结石9例,输尿管结石4例;直径1.0 cm以下结石3例,8例伴肾和(或)输尿管积液。
3.1.7 妇科疾病异位妊娠破裂出血4例,附件炎3例。CT对盆腔附件炎及异位妊娠有较高的诊断价值,但应注意右侧附件炎应与回盲部区域的炎症相鉴别。盆腔炎的典型CT表现包括单侧或双侧子宫附件肿物,输卵管积水和盆腔积液。输卵管妊娠破裂出血表现为附件区高密度血块影或混杂密度块影,伴盆腔积液(CT值较高)。其他如卵巢出血、黄体破裂及卵巢肿瘤蒂扭转也可表现为急腹症。
3.1.8 创伤性疾病CT检查是创伤性急腹症最常用的影像诊断方法之一,具有很高的敏感性和特异性。螺旋CT扫描速度快,能迅速、准确地判断腹内外脏器及骨骼甚至全身的损伤状况,对腹部钝性损伤的评价已得到广泛承认。Peitgman等报道CT诊断腹部创伤的敏感性为97%,特异性为98%[10]。螺旋CT能清楚显示腹腔脏器损伤的程度和范围,与邻近脏器的关系,估计腹腔出血量,且是诊断腹膜后血肿最好的手段[8]。腹腔实质器官损伤主要有挫伤、血肿、撕裂、断裂等,CT表现为实质器官内高密度或等密度影,有占位效应,包膜下血肿多呈“新月”形或“半月”形,相应实质受压变平,如包膜破裂则形成腹腔内积血。空腔脏器损伤表现为气腹或腹腔内、腹膜后积血、积液等。本组共23例,其中实质脏器损伤13例,空腔脏器损伤6例,复合伤3例,大网膜血管损伤1例。
3.2 螺旋CT在指导临床决定急腹症治疗方案中的价值
急腹症病因复杂、病情急重、病死率高,过去由于检查手段的限制,为了查找病因,挽救患者的生命,剖腹探查在急腹症的诊断治疗中有重要意义[11]。随着CT的广泛应用和CT技术的进步,特别是螺旋CT的应用,CT在急腹症病因诊断中发挥越来越重要的作用,有报道CT诊断急腹症病因的准确率为95%[12],减少了剖腹探查的患者数,明显地提高了临床正确处理急腹症的能力。本组资料证实了以前文献的观点,CT诊断急腹症病因的准确率为93.3%,并且明显提高了临床正确处理急腹症的能力,很大程度上避免了误诊误治及盲目的手术探查,使临床治疗方案向正确改变25例。临床上,急性水肿型胰腺炎及胆囊炎、盆腔附件炎等主要采取保守治疗;出血坏死型胰腺炎、消化道穿孔、泌尿系及胆系结石、急性阑尾炎及阑尾周围脓肿、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转等则需手术治疗。对于腹部创伤患者术前可作诊断性腹腔穿刺(DPL)和CT检查,DPL对发现腹腔内出血非常敏感,但不能区分腹腔内出血是少量还是大量出血,且不能发现损伤部位和范围,也不能发现腹膜后、肾、胰腺及十二指肠后腹膜部分的损伤,且DPL常因误入后腹膜血肿、扩张肠管造成假阳性结果,或由于腹腔积液包裹造成假阴性结果。螺旋CT不受腹腔积气、肠管扩张及积液包裹的影响,能清楚显示腹腔脏器损伤或撕裂部位、范围、损伤程度,估计腹腔积血量,且是诊断腹膜后血肿最好的手段,为临床决定手术或保守治疗提供客观依据,同时结合整体情况和外科医师的判断,可使大部分患者避免不必要的手术。本组CT检查前计划做手术治疗的腹部钝伤患者19例,其中7例(36.8%)由于CT检查提示腹腔脏器损伤比较局限转为保守治疗,包括肝损伤3例,脾损伤2例,肾损伤2例;另4例计划保守治疗的患者经CT随访发现腹腔大量积血或合并其他脏器损伤而决定手术,包括肝、脾复合伤2例,左肾断裂并肾周血肿1例,大网膜血管损伤并腹腔大量积血1例。对于肠梗阻所致急腹症的处理,确定是否早期行剖腹探查的关键是尽早明确梗阻的病因、部位及有无绞窄。CT对肠梗阻病因诊断的准确率为73%～95%,且对闭袢性及绞窄性肠梗阻的诊断有较高的敏感性和特异性[13]。闭袢性和绞窄性肠梗阻应立即手术,不全性肠梗阻、麻痹性肠梗阻则看病因,外科手术可以解除病因的,则首选手术,否则可保守治疗;粘连性(特别是不全性)肠梗阻首选保守治疗。本组8例肠梗阻因CT检查发现了梗阻病因或提示肠缺血而由保守中转手术治疗,2例麻痹性肠梗阻和2例腹部手术后回肠粘连性梗阻由手术计划改为保守治疗。另外,对急腹症治疗后复查螺旋CT检查,可以了解病变的恢复情况、有无并发症,从而及时调整治疗方案。本组2例重症胰腺炎经保守治疗无缓解,CT检查发现胰周广泛蜂窝织炎及胰周脓肿而决定手术治疗。
综上所述,急腹症是临床常见病和多发病,及时正确的诊断可减少并发症和死亡率。螺旋CT是一种快捷、简便、有效的影像检查方法,其扫描速度快、图像质量高、组织结构清晰、后处理功能强大,能帮助确定疾病的部位、范围及周围组织受侵情况,还能检测出大部分疾病的病因,对急腹症的早期诊断和指导临床制定合理有效的治疗方案有重要意义。
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(收稿日期:2010-03-01)
