摘要：目的 评价笑气镇静系统对于儿童牙科临床应用的疗效。方法 随机选取2012年～2013年我科4～8岁23例儿童牙科畏惧症患，征得患儿家长同意下使用笑气镇静系统，记录术前术后的镇静情况。观察患儿对治疗的依从性及对治疗的反应。结果 90%以上的患儿达到儿童牙科治疗的镇静要求。结论 笑气镇静可以有效提升患儿对牙科治疗的依从性。
关键词：牙科焦虑症；笑气；儿童
对于儿童牙科医生来说，取得良好治疗效果的前提是患儿的良好配合。儿童由于受理解能力、语言能力、自我控制能力的限制，易对口腔治疗产生恐惧畏惧心理和焦虑情绪，加之口腔治疗具有一定的侵袭性，在就诊过程中，患儿很普遍地会表现为牙科畏惧症[1]。儿童牙科畏惧症是指患儿在牙科治疗中产生紧张、害怕的心理，从而在治疗过程中表现出对疼痛的耐受性减低、极力抗拒治疗的现象[2]。儿童在接受牙科治疗时的畏惧情绪和抗拒心理会通过如肢体扭动、头部摆动、拒绝张嘴、哭闹异常等行为表现出来。牙科畏惧症很大程度地影响了儿童牙病的诊断，甚至使医生无法对患儿牙病进行治疗。牙科畏惧症在门诊患者中广泛存在，有报道发生率达57%，儿童中发病率更高，患者常无法完成牙科治疗，是拒绝诊疗的常见原因[3]。虽然儿童口腔科医师通过耐心劝导的方法能让一部分牙科畏惧症患儿消除紧张情绪，但大多数的患儿还需要借助药物的方法来消除紧张和恐惧心理，达到治疗的目的。我科引进了深圳安保科技有限公司生产的笑气镇静系统，在临床中使用笑气镇静技术，应用于治疗牙科畏惧患儿的临床操作过程中，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2012年～2013年我科5～8岁23例牙科畏惧症患儿，其中男11例、女12例，身体健康，无全身系统性疾病。详细介绍笑气镇静技术的相关事项，在征得患儿家长同意后，使用笑气镇静系统。
病例入选标准：①所有患儿均符合美国麻醉医师协会病情分级为I级（ASAI）.无呼吸道疾病，呼吸道通畅。②患儿对牙科治疗恐惧或有不良的牙科治疗经历，很难配合治疗。改良牙科焦虑量表[4]Modified dental anxiety scale.MDAS评分>13分。
1.2方法
1.2.1临床操作 所有患儿根据病情按常规技术完成龋洞重填，牙髓治疗等。23例患儿均连续监测脉搏、呼吸、末梢血氧饱合度（SPO2）。
使用深圳安保科技有限公司生产的笑气镇静系统，严格按照操作步骤使用。笑气的成份是氧化亚氮，常温下为无色有甜味的气体，1772年由英国化学家Priesflley发现。1844年Well首先运用于牙科镇痛，是人类最早应用于医疗的麻醉剂之一。笑气镇静设备运用是氧气和笑气在电子控制之下，按比例混合使用，从而达到镇痛效果。首先让患儿吸入纯氧5min，然后加入5%笑气，氧气相应降低5%，每次间隔1min增加5%笑气，儿童一般在笑气增加至20%即开始有镇静效果，个别儿童可能需要增加到30%～40%的笑气。当达到镇静效果时，医生可以开始牙科治疗，治疗结束后，让患儿吸入纯氧最少5min，置换出体内的笑气，个别有头晕的患儿应适当延长吸入纯氧的时间。观察患儿走路无摇晃时，即可让其离去。
1.2.2评价指标 ①生理指标的观察：心率、呼吸频率、氧饱和度等；②根据Ramsay镇静评分法[5]，Ⅰ级为清醒，烦躁不安；Ⅱ级为清醒，安静配合；Ⅲ级为欲睡，仅对指令有反应；Ⅳ级为入睡，对呼唤反应敏捷；Ⅴ级为入睡，对呼唤反应迟钝；Ⅵ级为沉睡，难以唤醒。本研究根据患儿配合治疗的程度自行设计分为： （1）有轻度嗜睡感、能和医生交流。合作治疗；（2）意识清楚。能基本合作治疗；（3）勉强合作，配合语言诱导完成治疗；（4）不合作。不能配合治疗。
2 结果
本研究中接受笑气镇静的23例患儿，成功完成牙齿治疗21例，成功率91.3%。两例患儿不能配合，中止治疗。治疗过程中患儿心率变化明显，表现为心率变慢。见表1。
3 讨论
笑气被吸入肺泡后，可以抑制人体中枢神径系统兴奋性神经物质的释放和神经冲动的传导，并且可以改变离子通道的通透性，从而产生镇静作用。它的化学性能稳定、不燃烧、不爆炸，不参与人体代谢，对人体没任何危害。停止吸入后几分钟，作用即可消失，镇静作用强而麻醉作用弱，是一种安全有效的镇静剂。
本研究中运用笑气镇静，患儿处于镇静、放松状态，中枢神经系统处于被抑制状态，方便医生进行牙科治疗。在治疗时，患儿的意识始终处于清醒，能够与医生进行沟通，能够听从医生的指令，与医生配合良好。本研究中，笑气氧气联合镇静系统的优点是，不会抑制呼吸及循环功能，电子系统严格控制氧气含量，仪器控制最底氧气浓度达30%，高于空气中氧气含量，保证了安全，无副作用；患者始终保持清醒状态，能配合治疗；镇静作用显效快，作用消失亦快，体内无储蓄；有淡淡的甜味，不刺激呼吸道，患儿乐于接受；使用方便。
氧化亚氮是笑气的学名，可安全地用于各种复合麻醉或辅助局部麻醉或椎管内麻醉，很少影响重要脏器功能。小儿有较大的心排量和肺泡通气量，较小的功能残气量和相对多的细胞外液，因而小儿应用氧化亚氮时吸入和排出过程，有较高的安全性[6]。
本次调查有5例达到勉强合作，通过医生的耐心劝导才完成治疗，分析其原因可能是患儿未掌握吸入笑气方法，笑气吸入不充分，未达到效果。有2例是不合作，不能配合治疗的情况，男女各1例，其中男1例是5岁患儿，极度不配合，鼻罩一直无法严密扣在正确位置；另1例是家长在治疗中途要求终止笑气镇静操作，也没有达到预期效果。其余均达到儿童牙科治疗的镇静要求。
鉴于笑气氧气吸入镇静技术应用安全、方便，许多欧美国家允许非麻醉专科医师独立应用此项技术，其中包括儿童口腔科医师。然而，随着应用笑气浓度的增加、时间的延长，患者可能出现过度镇静甚至全身麻醉及其并发症，临床医师应有效监控，尽量避免上述危险情况的发生，同时必须具备相应的急救技能。因此在国外，非麻醉专科医师必须首先接受严格的训练，取得专门的执照后应用该技术才是合法的。同时临床应用前，医生要全面评估儿童的全身状况，镇静过程中必须确保氧气浓度不低于30%，并且配备专门的监护、急救设施，例如脉搏血氧计、听诊器、心电图仪、二氧化碳浓度监测仪、急救包等。从治疗开始到治疗结束，直到患者完全复苏的整个过程中，必须有一名专职监护人员，对儿童的心率、血氧饱和度、血压、呼吸等生命体征进行监护。
科学意义上笑气是一种儿童牙科畏惧症的有效镇静技术，但广大家长对笑气镇静还有很多顾虑，需要大力宣传和推广。另外价格因素也是笑气镇静推广的一个障碍，目前国人普遍无法接受看牙费用的提高，因此国家对儿童口腔医疗这方面的财政投入还需要进一步加大。本研究中，病例的数量还是较少，主要目前在临床应用中，还无法推广该项目，希望随着病例数目的增加，可以更客观全面的评估笑气镇静技术的临床效果。f
参考文献：
[1]夏斌，刘克英，王春丽，等.口服咪唑安定镇静术在儿童口腔科临床应用的效果评价[J].北京大学学报，2010，42（1）：78-81.
[2]钱虹，黄群，骆明荷.中国行为医学科学[J].中国行为医学科学，2000，9（4）：284-528.
[3]Nuttall NM， Bradnock G， White D， et al.Dental attendance in 1998 and implications for the future[J]. Br Dent J，2001，190（4）：177-182.
[4]Newton JT， Edwards JC.Psychometric properties of the modified dental anxiety scale： an independent replication[J].Community Dent Health，2005，22（1）：40-42.
[5]Ramsay MA， Savege TM， Simpson BR， Goodwin R，et al Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].Br Med J，1974，2（5920）：656-659.
[6]商洪涛，孙沫逸，张国良，等.笑气诱导麻醉用于儿童埋藏牙拔除[J].实用口腔医学杂志，2001，17（2）：166-167.
编辑/哈涛
