【摘要】 医学教育是为了培养适应当代社会发展的医学人才，为了使医学生毕业后更好的适应临床工作的需要，以更好地承担医疗责任，在实习生的实习教学过程中，运用PBL教学模式，对提高医学生临床实践能力具有重要意义。在普外科的实习教学中采用PBL教学模式，使学生在有限的时间内能获取更多的医学知识，提高解决问题的技能和自主学习的技能，使教师的角色发生了转变，由知识传授者转变为探索和引领者。
【关键词】 PBL教学法； 医学生； 临床实践； 普外科
医学教育是为了培养适应当代社会发展的医学人才，医学生的临床实习是培养学生实践技能的重要环节。为了使医学生毕业后更好的适应临床工作的需要，以更好地承担医疗责任，在实习生的实习教学过程中，运用PBL教学模式，对提高医学生临床实践能力具有重要意义。
以问题为基础的（PBL）教学法是由Barrows教授首创的教学模式，在1993年的爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐[1]。经过近40年的发展和完善，PBL教学法在医学教学中取得了重要成果，逐渐发展成为一种科学的、成熟的教学模式，在医学教学改革中的到应用和推广[2-3]。普外科学是临床医学中的三级学科，疾病表现多样，传统医学教学模式很难满足教学需要，存在学生缺乏学习兴趣，进入临床的学生感觉教学与实际工作内容不符等问题。在普外科的实习教学中采用PBL教学模式，使学生在有限的时间内能获取更多的医学知识，提高解决问题的技能和自主学习的技能，使教师的角色发生了转变，变主导教学为引导、启发式教学，由知识传授者转变为引导者。
1 PBL教学法的起源与发展
生命科学的不断发展为医学科学的发展提供了肥沃的土壤，随着知识的不断积累，学生的学习任务也不断加重，传统的医学教学模式已经很难适应教学需要，要想培养出合格的医学人才，必须对传统教学模式进行改进。如何培训学生使其提高学习能力，建立知识储备，掌握科学的学习方法，适应临床对医学人才的要求成为了现代医学教育的首要问题[4]。美国的神经病学教授Barrows于1969年在加拿大创立PBL教学模式，并成功应用于临床教学。此后PBL教学模式在北美获得较快发展，随后欧洲部分学校也进行了教学试验；日本20世纪90年代引进PBL教学模式，香港大学医学院也于1997年正式开始实施PBL教学法。我国大陆在上世纪90年代也有少数高等医学院校开始试点。近年来国内大多数医学院校在部分医学课程的教学中应用或借鉴了PBL教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验[5-6]。
2 PBL教学法的特点
PBL教学法即Problem-Based Learning，特点是一种以问题为基础、以学习者为中心、以学生为主体、以小组讨论为形式的教学方式，是以“问题”为核心的有目的的学习。传统的讲授式教学模式是分门别类地进行医学各基础学科及临床各学科的教学，学科界限分明，学科之间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，而且使基础学科与临床学科脱节，学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维。PBL教学分为4个阶段，分6个步骤实施。4个阶段是指：提出问题阶段、收集资料阶段、解决问题阶段、总结阶段。6个步骤是指：课前发放典型病例（提出问题），引导学生对以往学习知识进行总结归纳，建立知识储备；课堂中根据病例提出问题；在老师的引导下确定正确的学习目标；课后应用一切便利条件寻找答案，解决问题；课堂上进行充分小组讨论，实现学生互动，老师负责指导，实现教与学的互动；在此基础上确立下一步学习目标和方案。
3 PBL教学法与传统教学法（LBL）的比较
LBL教学法即Lecture-Based Learning，是传统的讲授式教学法，是以教师为主体，以讲课为中心，采取大班全程灌输式教学。此方法目前仍为应用最广泛的一种教学法。PBL教学法与传统教学法（LBL）的比较见表1。
4 推进PBL所带来的变革
由于PBL与LBL相比较，在内涵、学习目的、教学形式、评估体系及实际效果等方面完全不同，因此在教学氛围、学生学习状态和教授、教学内容与形式、教师角色与地位等方面避免存在差异。
4.1 课堂教学氛围 基于PBL的课程性质，它创造了一种比传统教学更为紧张而活泼的课堂气氛，教学过程强调学生的主动参与，以小组讨论形式完成。
4.2 学生 与传统教学相比，学生会认为PBL更真实、更实际、更有意义。在此过程学生学到了更多课本知识以外的知识。PBL使得学生提前接触到了可能跨学科、跨专业的医学相关问题，学生将体会到自身能力得到充分发挥的成就感。但是，由于我国的学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分学生只满足于获取好的“分数”，所以对PBL 教学改革形式会觉得太“花费”时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现，因此，学生也应从自身出发，完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人。
4.3 教学内容 PBL采用与现实临床一致的病案，病案要有助于激发学生的提问兴趣，有助于理解问题。通过讨论、课后学习建立树状临床思维。PBL是从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习，以培养合格的、有能力的临床医生为明确目标的，需要特别注意的是：学生会经常将注意力集中在解决问题上，而忽略学习目标，此时需要教师采取措施，保证学生既能掌握学习内容，又能将其应用在解决问题上[7]。
4.4 教师 PBL过程中教师不再是知识的传授者，不再是讲台上的“表演者”，而转变为引导者，从讲台前走向讲桌旁[8]。需要对课前设计和课后反馈有更多思考，这就要求在课前和课后需要投入大量时间。他们需要观察学生、记录发言情况，并根据实际情况可能会提出和回答若干问题，并促使学生反思，或向学生提供反馈，告知运用与问题相关知识的情况。遇到小组被导向错误的方向时，导师要“忍住”，不做太多干预，这恰恰是学生们学习的良机，会带来对问题更深层次的理解[9]。
5 我国普外科PBL教学模式的特点
我国采取的PBL教学是分学科进行[10-13]，与国外的PBL教学不同，PBL的要求是不分学科，以一个临床问题的提出进行基础与临床相结合的教学。普外科是临床医学中的三级学科，病种丰富、病例资源多、疾病的表现形式复杂多样，要作出正确的判断需要扎实的理论知识和良好的临床思维。如何引导、启发和指导医学生将课堂知识应用到普外科临床实践的教学方法非常重要。PBL教学模式锻炼了学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等[14]，这些将对今后开展临床工作打下良好基础。但是PBL在普外科临床实习中应用仍未广泛开展，我国不少院校的PBL在普外科临床实习中是以兴趣班的形式存在，学生阶段考试及毕业考试内容仍以单科书本知识为主，PBL的优势得不到明确的体现。作为现阶段有中国特色的一种PBL教学方式，目前PBL在普外科临床实习中应用的广泛开展还有很长的路要走。
6 我国普外科教学中存在的问题
6.1 学生缺乏主动性，参与性较低 受传统教学模式影响，学生在教学中多处于被动地位，学习主动性较差，主动参与的机会和积极性均较低，教学模式单一。所以对PBL教学改革形式会觉得太“花费”时间，有的学生学习自觉性差，有的学生性格内向，不愿参与讨论，因此部分学生不喜欢PBL教学法，更愿意接受传统的医学教育模式[15]。
6.2 课程设计欠缺 PBL在普外科临床实习中的实施需要进行临床病例和问题的设计，临床病例要典型、全面，问题的提出要辨证，要逐步深入。在我国，这些都无现成材料可用，都必须重新从头实施，需要不断探索和实践，积累经验[16]。
6.3 师资不足 教师要花费大量的精力、时间来备课，收集、积累、编写教学用病例，而对于普外科临床带教教师来说，除教学工作外还要完成繁重的临床工作，这就导致临床教师进行PBL教学势必要花费更多的业余时间和精力。由于PBL要求分小组进行讨论，5～7人一组，且每组都要求有一位带教老师，目前我国医学院校一个班级的人数为30～100余人，被分为若干小组后，教师需求数量与传统教学相比显然多出很多倍。师资不足已成为制约PBL在普外科临床实习中广泛应用的重要因素之一。
6.4 考核机制欠缺 PBL在普外科临床实习中应用仍未广泛开展，我国不少医学院校的PBL在普外科临床实习中是以兴趣班的形式存在，学生阶段考试及毕业考试内容仍以单科书本知识为主，“分数”仍然被校方及学生看得很重，PBL的优势得不到明确的体现。这也是学生参与PBL教学积极性不高的一大原因。
7 结语
PBL是一种西方国家引入的崭新的教学模式，目前在我国处于实践探索阶段。我国的国情与西方相比有差距，如师资问题、教学资源、教材问题、学生素质问题、缺乏实际可行的教学思路、缺乏经验等。但是全面推行结合自身实践的PBL教学模式、着力于培养高素质医学人才应成为我国医学教育界的共识，也必然成为我国医学教育改革的重点和发展趋势。PBL在普外科临床实习中广泛应用已成必然，任重道远。
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（收稿日期：2012-11-14） （本文编辑：李静）
