【关键词】误行剖腹探查术;原因分析
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.098文章编号:1006-1959(2010)-08-2077-02
剖腹探查术一般为短期非手术治疗(一般不超过12小时)后,腹膜炎症状与体征不能缓解或者加重或判断原发病灶需手术治疗者所采用,现将近8年来探查术前误诊为外科急腹症而行剖腹探查术的10例报告如下:
1.一般资料
1.1误诊病例10例,男患3例,女患7例,年龄14~73岁,术中即明确不需要手术,而应行保守治疗。
1.2术中明确误诊的病种有原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、急性盆腔炎、腹型紫癜、克隆氏病、出血性输卵管炎、胆管癌晚期、子宫内膜异位症、腹膜间皮瘤各1例。
2.典型病例
2.1患者男性,24岁,以腹部不适2月余,全腹疼痛、腹胀5日加重2小时为诉而入院。入院检查:表情痛苦,急性病容,神志清,全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结不肿大,头颅及五官正常,颈检,心肺正常,腹部膨隆,未见肠型及胃肠蠕动波,腹肌紧张,全腹均有压痛,反跳痛,未见腹部包块,肝脾未触及,移动性浊音明显,肠鸣音弱,肛门及外生殖器正常,入院后行各项检查,腹穿可抽出许多血性腹水,腹透报告肠腔内大量积气,考虑肠梗阻,立即在硬膜外麻醉下行剖腹探查术,打开腹腔腹内大量血性腹水,抽吸约2400毫升之多,腹膜有明显水肿、增厚,内壁呈广泛弥散性小米样肿瘤,全部肠管有轻度充血、水肿并有少许粘连、无梗阻发现,其他未见异常,以结核性腹膜炎为诊断。去少量腹膜送上级医院病理检查,手术结束。术后病理报告:腹膜间皮瘤,病人出院23日,病情加重死亡。
2.2男性患者,73岁,因“腹痛腹胀3天”入院,既往有肺心病史,查体:神情,精神差,扶入院,心率127次/分,律不齐,可闻及早搏,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,腹部稍膨隆,全腹压痛、反跳痛,肠鸣音减弱,入院后行各项检查,诊断为:1急性弥散性腹膜炎;2肺心病;3低蛋白血症;4低钾血症,遂在连硬麻醉下行剖腹探查术,进腹后见腹腔有大量淡黄稍混腹水,肝脾、胃肠、阑尾、盆腹腔未见明显异常,摆引流管引流后关腹,术后三天,病人死于多脏衰,死亡讨论时认为病因为原发性腹膜炎。
2.3女性,36岁,2001年12月16日无明显诱因右下腹阵发性疼痛伴恶心,无呕吐。次日全腹疼痛来诊,经给予对症治疗,药名不详。18日,自觉发热,测体温38.2℃,腹痛加重伴少量阴道出血。查下腹部明显压痛、反跳痛及肌紧张,白细胞14.8×109/L,中性0.85,以急性腹膜炎、急性阑尾炎收住外科,入院后请妇科会诊,因盆腔检查不满意行B超探查,见宫体左侧有7.0×5.0cm的不规则低回声光团,右侧为5.9×4.1cm,提示宫外孕。行阴道后穹窿穿刺,抽出陈旧性不凝血液。诊断为急性腹膜炎,卵巢囊肿蒂扭转?宫外孕?于当日22时行急性剖腹探查术。术中见:盆腔陈旧性血液100ml,子宫如孕2个月大小,部分肠管与宫体及右宫角粘连伴有水肿,分离粘连后见右输卵管高度水肿,直径2cm,峡部破溃,可见咖啡样血液,右卵巢4×2.5×2cm,其悬韧带水肿明显,左附件正常。术中考虑为输卵管子宫内膜异位症,行右附件切除术,术后抗感染治疗,12月26日痊愈出院。病理结果:右输卵管、卵巢及周围软组织呈急性炎症伴出血。最后诊断为:出血性输卵管炎。
3.讨论
3.1剖腹探查术一般为短期非手术治疗(一般不超过12小时)后,腹膜炎症状与体征不能缓解或加重或判断原发病灶需手术治疗者而施行的一种诊疗手段。时机选择非常关键,过早手术往往是造成不必要手术的主要原因。存在腹膜刺激症就认为有手术指征的观念,在基层卫生院还有不少人存在。急性原发性腹膜炎可引起弥散性腹痛,发热及伴有呕吐,腹泻或便秘的肠梗阻。肺炎球菌性腹膜炎虽不常见,但是急性原发性腹膜炎的最常见原因,其他病菌(例如链球菌、葡萄球菌)也可能引起原发性急性腹膜炎;绝大多数患者与败血症有关。若怀疑该病,可能要进行腹穿放液。如果发现是肺炎球菌,葡萄球菌或淋球菌,应立即从静脉中给予适当的抗生素治疗。若未见液体或涂片为革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性球菌的混合感染,则需要进行剖腹术。本文报道的原发性腹膜炎而误行手术,加大了病人身体负担,手术麻醉的打击,促进了脏器功能衰竭,加重了加速经济负担。
3.2要鉴别内科功能性不需要手术的腹痛和外科的器质性病变而需要手术的急腹症,除了应作全面的病史询问、详尽的全面体检,配以各种针对性的特检外,还要掌握“外科”急腹症的共同特征,一般可以概括为以下各点:①有明显的突发性剧烈腹痛,或为持续,或为短期阵发,或为持续疼痛基础上的阵发性加剧;但极少表现有较长的完全无痛间歇期。②有固定的特有压痛点,如急性阑尾炎在右下腹,急性胆囊炎在右上腹,溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹,急性胰腺炎在左上腹;而功能痉挛性疼痛则游走不定而无固定压痛点。③压痛点和自诉腹痛部位相一致,且有明显的腹肌紧张。④以上三者的强度,随着时间的推移,而愈来愈明显,强度持续上升。⑤患者仰平卧在床上,不敢翻身,不思挪动以免腹痛加剧。⑥“拒按”,腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝;而痉挛性腹痛者,则常用拳头紧压疼痛点处,以求缓解。⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药(APC、PPCC)、解痉剂(阿托品、普鲁本辛)都无效;这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。⑧外科急腹症以腹痛为主症开始,且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程;而内科腹痛,特别是反射性的,常以其它症状为主症,如肺炎先有呼吸道症状,伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻,而且这些症状在整个病程中占主要地位,腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意,从整个病程来讲,则非主症。我们可以根据以上各点,加以综合分析,可以避免误将内科引起腹痛的疾病作剖腹探查。
3.3有的医生一旦查到盆腹腔包块或阴道后穹窿穿刺有不凝血液,则认为有了剖腹探查术的指征,往往不再重视病史的询问及鉴别诊断,只依赖于术中诊断而造成术前误诊。更有一部分医生过于自信,很少考虑少见病种或对病种认识不足,鉴别不仔细,会诊制度不够落实,也是误行剖腹探查的一个原因,文中提到的出血性输卵管炎,是妇科急腹症中的一个新课题,病因不清楚,医生对此病认识不足,而致误行手术。
3.4急腹症因其起病急,进展快,给外科医师诊断的时间很短,在很短的时间内对急腹症做出正确的诊断及鉴别诊断,这确有一定的困难,虽经过观察,仍有1/3病人最后不得已行剖腹探查术。剖腹探查术中常见的失误:剖腹探查术有进一步诊断和清除病灶的目的,但往往会出现切口选择不当,如将阑尾炎误诊为胃穿孔或胃穿孔误诊为阑尾炎,造成切口选择有误,探查术过程中粗心大意,以点代面或过于自信,其结果往往是误诊又误治,因此必须做到:开腹后要注意有无气体溢出(肠穿孔),有无不凝血,有无脓液、腹水及食物残渣,粪块,结石,同时收集腹腔液做细菌学、细胞学、淀粉酶及腹水的常规检查。要仔细探查全部脏器,观察各脏器颜色,血运情况,还要检查后腹膜。急腹症病人极易发生低血容量性休克和中毒性休克,全身或多或少有脱水,酸碱平衡失调及电解质紊乱,任何延误均可诱发多脏器衰竭,因此急腹症的抢救,既要去除腹内病灶,又不要放松全身治疗。如:吸氧、补液、抗生素、激素等综合治疗。
4.减少误诊的措施
平时加强知识积累,拓宽思维,不养成思维定式,不过于自信,不主观臆断,全面收集病史资料,详细进行体格检查,合理开展辅助检查,进行综合分析,养成良好的职业习惯,学会运用先进的技术手段如腹腔镜技术,在开腹前可以协助诊断、切口定位等,尽可能减少不必要的剖腹探查。
