【摘要】 目的 探讨心电图QRS时限延长与器质性心脏病的关系， 以指导临床治疗， 观察预后。方法 通过回顾分析100例心电图常规检查表现为心电图QRS时限延长， 结合心脏彩超、胸部数字化X光机（以下称DR）检查， 证实是否存在心脏器质性病变。结果 55例完全性右束支传导阻滞， 心脏结构、形态及瓣膜活动异常的43例， 占78%；30例完全性左束支传导阻滞， 心脏结构、形态及瓣膜活动异常的27例， 占90%；10例预激综合征， 全部心脏彩超结构正常；5例不定型室内传导阻滞， 全部心脏彩超结构异常。结论 心电图检查安全可靠、方便经济、无创为心脏器质性病变的诊断提供第一手资料， 结合临床表现及相关检查诊断准确性较高， 为临床治疗提供依据。
【关键词】 心电图；QRS时限延长；室内阻滞；预激综合征；器质性心脏病
心电图QRS波时限是一个简便而实用的临床指标。心电图QRS波时限的正常值可从普通心电图、信号平均心电图、高分辨心电图或心向量图中测得。其时限：<4岁的儿童， QRS波群时间<0.09 s；4～16岁者QRS波群时间<0.10 s；成年男性QRS波群时间≤0.11s， “心电图标准化与解析的建议——2009年国标指南”推荐≥16岁， QRS波群时间>0.11s为异常[1]。心电图QRS时间延长有一过性与永久性之分， 一过性包括高钾血症的窦室传导、室性心律、药物作用等。本文主要探讨永久性QRS时限延长在器质性心脏病的诊断价值。永久性心电图QRS时限延长主要包括：完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、不定型室内传导阻滞（指QRS时间延长大于0.11s， QRS-T波群既不像左束支及其分支阻滞图形， 也不呈右束支阻滞图形， 称为不定型室内传导阻滞[2]）。
笔者对2011年2月至2012年12月本院100例心电图表现为QRS时限延长的患者， 结合心脏彩超、胸部DR检查进行分析和总结， 探讨心电图QRS时限延长与心脏器质性病变的关系， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 100例病例均为本院2011年2月至2012年12月住院及门诊患者， 男性72例， 女性28例， 年龄17～87岁， 平均年龄63岁。经心电图常规检查表现为QRS时限延长。
1. 2 仪器与方法 使用仪器为EDAN数字式十二道心电图机， 定准电压10 mm/mV、5 mm/mV，走纸速度为25 mm/s， 肌电滤波器45Hz， 患者取平卧位， 四肢放松， 平稳呼吸， 按正常连接方式安放好电极， 记录出心电图。
2 结果
100例心电图QRS时限延长病例中， 完全性右束支传导阻滞55例， 其中心脏彩超及胸部DR检查异常43例， 占78%， 其中左心房增大5例， 主动脉稍宽2例， 左心壁稍增厚、左心稍大、左室顺应性下降17例， 左心壁稍增厚、左心稍大、二尖瓣轻度返流19例， 另12例心脏结构、形态及瓣膜活动未见异常；30例完全性左束支传导阻滞中， 心脏彩超及DR检查异常27例， 占90%， 其中心影增大（全心增大）， 考虑扩张型心肌病改变12例， 左心增大、二、三尖瓣返流、心包少量积液10例；全心扩大、二、三尖瓣返流、考虑为先天性心脏病5例， 3例心脏彩超及胸部DR检查心影大小、形态正常；10例预激综合征， 全部心脏彩超及胸部DR检查均结构正常， 血流未见明显异常；5例不定型室内传导阻滞， 全部心脏彩超及胸部DR检查均分别显示为全心扩大2例， 左心增大、二、三尖瓣返流、左心功能降低3例。
3 讨论
心电图QRS波群是室间隔、右心室和左心室电激动过程中所产生的除极波，代表心室除极综合时间。希氏束传来的激动在室间隔除极后， 通过右束支传来的激动到达心尖部， 以后激动通过左、右束支及其分支， 以及遍布于两侧心内膜下的浦肯野纤维， 迅速到达左、右心室的内膜面。心室内特殊传导系统出现生理性或病理性阻滞时， 心电图上就可以表现为QRS波时限增宽。QRS波时限延长提示心室除极不均一性增加。右束支支配的右心室体积较小、室壁较薄， 其阻滞时QRS波时限增宽不如左束支阻滞者[3]。影响QRS波时限的因素包括心室电传导的因素，使用Ⅰ类抗心律失常药、电解质紊乱、心肌扩张纤维化、心肌缺血、心功能不全等。
当左束支发生阻滞时， 左心室壁的除极并不再通过左束支及浦肯野纤维， 而是自心室间隔通过心室肌向左后方心室壁进行除极。由于激动在心肌中的传导速度远较在正常传导系统内缓慢， 因而整个心室的除极过程明显延长[4]。当右束支发生阻滞时， 由于右心室除极缓慢， 除极时间便相应延长， 所以QRS时限延长。临床上右束支阻滞远比左束支阻滞更常见， 这与右束支主干细长， 大部分在心内膜下行走易损害、单一的血管供血及生理性不应期较长等因素有关。临床上右心导管检查时， 导管尖端刺激右束支即可引起一过性右束支阻滞， 右室造影、冠状动脉造影也可引起右束支阻滞；哪怕是一次感冒伴发热后， 都能遗留下永久性右束支阻滞， 这部分人大多在健康体检或外伤住院常规心电图检查时被发现， 没有临床症状， 所以心脏结构、血流动力学未见明显异常， 一旦有临床症状如胸闷、气促、气短时， 或心电图检查表现为完全性右束支传导阻滞伴房颤、心肌梗死时， 心脏彩超检查显示心脏结构或血流动力学异常。27例完全性左束支传导阻滞患者， 均因胸闷、胸痛、气喘就诊， 临床诊断高血压15例、扩张型心肌病2例、冠心病4例、心功能不全6例， 年龄在50岁以上， 心脏彩超及DR检查心脏结构、瓣膜活动异常。而3例心脏彩超检查未见异常的完全性左束支传导阻滞患者， 临床诊断1例为营养不良性贫血， 1例为腹部闭合性损伤， 头颅外伤；1例为慢支肺气肿， 考虑是传导束退化或缺血缺氧引起阻滞， 这说明完全性左束支传导阻滞可由其他疾病所致， 并非绝对心脏病引起。而预激综合征是室上性激动通过旁路下传预先激动心室才致QRS波群增宽， 与心脏结构、瓣膜、血流无关， 所以心脏彩超检查结果正常。不定型室内传导阻滞， 阻滞部位在束支的远端蒲肯野纤维系统或心室细胞与蒲肯野纤维的交界处， 主要见于广泛心肌病变者， 病变多涉及双侧束支[5]， 这类患者易合并心力衰竭， 多有器质性心脏病史。
综上所述， 心电图常规检查发现QRS时限延长， 结合临床表现， 能快速筛选器质性心脏病与功能性心脏病， 且经济、快捷、无创， 可多次重复检查， 可随访观察， 指导临床诊断、合理用药， 是值得推广的一种重要辅助手段。
参考文献
[1]何方田.临床心电图详解与诊断. 第1版.杭州：浙江大学出版社， 2012：27.
[2]卢喜烈.现代心电图诊断大全. 第1版.北京：科学技术文献出版社. 1996：664.
[3]王立群.QRS波时限鉴别宽QRS波心动过速.临床心电学杂志， 2012，21（3）：164-165.
[4]陈新， 黄宛. 临床心电图学. 第6版.北京：人民卫生出版社， 2009：421.
[5]贺亚玲.临床心电图谱速读. 第1版.南京：东南大学出版社， 2001：327.
