[摘要] 目的 评价Rho激酶抑制剂对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠脉血流的影响。 方法 拟行急诊PCI术STEMI患者66例（均于发病12h内）随机分为治疗组及对照组各33例；两组均予严格冠心病二级预防；治疗组术前20min开始使用法舒地尔并继续使用至病程1周，主要观察患者PCI术中TIMI血流分级和心肌组织灌注，住院期间肌钙蛋白（cTNI）、肌酸激酶同功酶（CKMB）、超声心动图、主要不良心血管事件（MACE）、低血压发生情况。 结果 治疗组6例患者出现低血压停用法舒地尔；两组患者TIMI血流分级、校正的TIMI帧数计数（CTFC）、CKMB、cTNI、左室收缩功能差异有统计学意义（P=0.039、0.045、0.028、0.049）；住院期间MACE、出血、低血压等发生率差异无统计学意义。 结论 在STEMI患者急诊PCI术中，常规治疗基础上应用Rho激酶抑制剂可改善冠脉血流。
[关键词] Rho激酶抑制剂；法舒地尔；急性ST段抬高心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-213-04
急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous intervention，PCI）是急性ST段抬高心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）目前最有效的再灌注治疗方法。急诊PCI中慢血流、无复流的出现严重影响了心肌组织水平的灌注，增加心梗后并发症，且常常由于累及心功能而导致慢性充血性心力衰竭[1]；原因与微小血管痉挛、栓塞等因素密切相关。国内外部分研究提示Rho激酶抑制剂能
抑制细胞内游离钙的活动，抑制蛋白激酶A、G、C和肌球蛋白的轻链激酶，缓解冠状动脉痉挛；同时通过与ATP竞争Rho激酶催化区的ATP结合位点而抑制Rho激酶的活性，增加内皮型一氧化氮合成酶的表达，促进一氧化氮生成，调节冠脉微血管舒缩状态[2-3]。本研究旨在探讨STEMI患者中使用Rho激酶抑制剂——法舒地尔（fasudil hydrochloride，FH）对冠脉血流的影响。法舒地尔注射液购自天津红日药业股份有限公司（2mL/30mg）。
1 对象与方法
1.1 一般资料
2012年1月～2013年5月66例确诊STEMI患者：其中男45例，女21例，年龄35～75岁。入选标准：（1）缺血性胸痛患者行18导联心电图和（或）肌钙蛋白I（cTnI）确诊为STEMI，发病时间<12h，适合并同意行急诊PCI治疗。（2）排除心功能KillipIII-IV级、心脏机械并发症及既往冠状动脉旁路搭桥者。（3）排除已行抗凝，抗血小板或溶栓治疗有禁忌证者。（4）排除既往病史中有颅内动静脉畸形、动脉瘤或脑出血病史，有颅内肿瘤、1年内脑血管病史，有近期有重大手术、外伤及出血性疾病者。（5）排除严重肝肾功能不全者。（6）排除入院时血压≥180/110mm Hg或<100/60mm Hg者。
1.2 研究方法
（1）入选患者按随机数字表法分为治疗组及对照组各33例。（2）所有入选患者在临床确诊时均按常规嚼服氯吡格雷600mg、拜阿司匹林300mg、阿托伐他汀40mg。（3）治疗组于术前20min开始使用Rho激酶抑制剂：0.9%氯化钠溶液250mL+法舒地尔60mg，1次/d，15滴/min静脉滴注，并继续使用至病程1周，对照组未接受法舒地尔治疗。（4）受试者术中使用普通肝素6000～8000u，手术时间延长追加普通肝素1000u/h；术后依诺肝素4000u皮下注射，1次/12h，疗程5d；拜阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀20mg/d服用12个月以上；其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂等如无禁忌使用，剂量根据患者情况调整。（5）治疗过程中出现严重出血、血压<90/60mm Hg时均停止使用法舒地尔。
1.3 介入方法
冠脉造影确认梗死相关血管（infarct-related artery，IRA）后行PCI治疗，术中只干预IRA。
1.4 观察指标
TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流分级和校正的TIMI计帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）：TIMI血流分级标准：（1）TIMI0级：无灌流，即闭塞部位及血管远端无血流；（2）TIMI1级：微灌流，即造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端血管不能完全充盈；（3）TIMI2级：部分灌流，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢。（4）TIMI3级：完全灌流，冠状动脉远端血管造影剂可完全快速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。CTFC测量方法：由2位不同的医师独立进行计帧，回放速度为25帧/s，记录第1帧和最末帧之间的帧数、取均值。第1帧以造影剂完全接触到冠状动脉起始部血管壁的两侧并开始前向运动作为计数，最末帧以造影剂进入远端分支血管特定的解剖标志显影：右冠状动脉选取左室后侧支的第一个分支；前降支选取远端“八字胡”或“干草叉”的远端分叉处；回旋支选取钝缘支最远端分叉处；测定最末帧时直至远端显影消失，其前一帧即为最末帧。前降支计帧帧数除以1.7为CTFC。计帧体位：前降支和回旋支通常选取（左/右前斜）+头位的投照体位，右冠状动脉取左前斜+头位。以CTFC<27帧为正常血流，以CTFC≥27帧为慢血流[4]。
肌钙蛋白（cTNI）、肌酸激酶同功酶（CKMB）：发病14h取静脉血清检查。
超声心动图：术后7d行超声心动图评价左心室收缩功能情况，包括左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）。
住院期间主要不良心血管事件（MACE）：包括任何原因的死亡、再发心绞痛、非致死性心肌梗死、靶血管重建术的发生率。
出血事件和血小板减少症：出血按TIMI出血标准：（1）轻度出血：血红蛋白下降>30g/L，伴有已知部位的出血、自发性肉眼血尿、呕血或咯血；（2）严重出血：血红蛋白下降>50g/L，伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。血小板减少症标准：（1）轻度：PLT<100×109/L； （2）重度：PLT<50×109/L；（3）极重度：PLT<20×109/L。
1.5 统计学处理
所有数据使用SAS8.1统计软件进行资料分析，计量资料行正态性检验，符合正态性以（）表示，计数资料以百分率表示，分别进行t检验和x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本临床情况
其中治疗组6例患者（男4例、女2例）治疗过程中血压低于90/60mm Hg，停用法舒地尔，退出治疗组；对照组3例出现低血压，均予相应处理后缓解。两组患者年龄、性别、危险因素、基本用药、心功能Killip分级、就诊-球囊扩张时间、IRA的分布、长度及其直径均无统计学差异。见表1。所有患者PCI治疗均获成功，临床结果见表2。
2.2 药物耐受性
治疗组6例治疗过程中出现低血压停用法舒地尔，与对照组发生3例相比，低血压发生率差异无统计学意义（P=0.475）。
2.3 术中情况
支架植入后对照组与治疗组TIMI血流3级获得率（78.8%vs88.9%，P=0.296）无统计学差异；两组校正TIMI记帧数有统计学差异（P=0.039），法舒地尔组心肌组织灌注更佳。
2.4 心肌坏死标志物
法舒地尔组CKMB、TNI均较对照组有所下降，差异有统计学意义。
2.5 近期临床预后
术后1周对照组与治疗组患者左心室射血分数差异有统计学意义；法舒地尔组心功能更佳。对照组、治疗组发生总的MACE各1例（3.3%、3.7%，P=0.885）和住院天数[（10.8±4.1） d和（9.7±4.4） d，P=0.811]，两间组差异无统计学意义。
2.6 出血事件和血小板减少症
在住院期间，对照组出血并发症的发生率为10.0%，治疗组出血并发症的发生率为11.1%，两组比较差异无统计学意义（P=0.795），其中主要为穿刺处血肿、留置尿管出血。治疗组有1例患者出现消化道出血。两组患者均未出现颅内出血等严重并发症。两组患者中各有1例患者达到轻度血小板减少症的诊断标准，2例患者在出院前复查血小板水平均已恢复至正常范围。
3 讨论
Rho/Rho激酶系统与心血管系统关系密切，介导了VSMC、血管内皮信号转导和直接影响心肌细胞，还与多种血管活性物质相互作用，参与心血管疾病的发病机制[5-7]。FH和Y227632是最早发现的小分子Rho激酶抑制剂。法舒地尔别名HA1077、AT877，分子式是C14H17N3O2S·HCL。最初曾把它的作用归结为细胞内Ca2+拮抗剂。但其松弛平滑肌的作用不能完全用经典的Ca2+拮抗来解释[8]；其作用通过与ATP竞争Rho激酶催化区的ATP结合位点，而抑制Rho激酶的活性，对ROCKI和ROCKII有同等效力[2]。
法舒地尔能抑制细胞内游离钙的活动，抑制蛋白激酶A、G、C和肌球蛋白的轻链激酶，可明显抑制乙酰胆碱诱导的冠状动脉收缩，其扩血管作用明显强于维拉帕米、尼莫地平，可减轻缺血性心肌损伤，改善冠心病患者的心功能，而对于全身的血流动力学没有明显的影响[9]。FH能逆转粥样硬化冠脉的痉挛、损伤、压力重构等血管疾病的发展，对抗心肌缺血[10-11]。在狗冠脉左前降支结扎致心肌缺血的模型上，FH减轻了心电图ST段降低，增加局部心内膜血流[12]。在国外的临床研究中证实FH可减少心绞痛的发作，改善运动耐量[13]。FH还通过抑制NO合成等以逆转药物诱发的冠脉重塑；大剂量FH能减少大鼠心律失常、缩小心梗面积[14]。FH能明显降低心室肥厚指数、改善血流动力学和心脏功能：剂量依赖性地逆转AngⅡ诱导的心脏肥大、血管周围纤维化和内皮功能障碍，对慢性心脏损伤及心肌梗死后心室重构、心衰等均有作用[7]。
急诊PCI可重建冠脉、恢复心肌灌注、挽救濒死心肌、减少心脏事件、改善长期预后；而其中恢复心肌有效灌注是首位。冠脉小血管的痉挛是影响心肌灌注的重要因素之一。本研究提示在急性ST抬高型心肌梗死患者中，法舒地尔减少了校正TIMI记帧数，可改善冠脉血流，改善心肌的有效灌注；随后观察到治疗组CKMB、cTNI均较对照组明显下降、治疗组LVEF较对照组为高，提示梗死面积缩小、保护了左室功能。本研究两组间低血压发生率、总的出血事件发生率及血小板减少并未增加；显示了在急性心梗患者中使用法舒地尔的安全性。廖驰林等[15]研究也提示法舒地尔对预防冠脉内支架置入后再狭窄及心脏事件的预防有较好的疗效。本研究的局限性在于样本量偏小，增大样本量可能更能真实反映统计学差异；而且缺乏中远期随访。故法舒地尔对于STEMI患者的应用研究尚待大规模、中长期研究和随访；对PCI术后支架内再狭窄也仍待进一步观察。
[参考文献]
[1] Lim bruno U， Micheli A， De Carlo M， et al. Mechanical prevention of distal embolization during primary angioplasty safety， feasibility， and impact on myocardial reperfusion [J]. Circulation， 2003， 108 （2）：171-176.
[2] Nagumo H， Sasaki Y， Ono Y， et al. Rho kinase inhibitor HA-1077 prevents Rho-mediated myosin phosphatase inhibition in smooth muscle cells[J]. AM J Physiol Cell Physiol， 2000，278（1）：C57-C65.
[3] Kensuke N ，Naotangu O ，Liao JK. Physiological role of ROC Ks in the cardiovascular system [J]. Am J Physiol Cell Physiol， 2006（90）： C661-668.
[4] 张占海，CTFC对冠脉直接支架置入术后血流评价作用[J].郑州大学学报（医学版），2005，40（5）：934-935.
[5] Funakoshi Y ， Ichiki T ，Shiookawa H ，et al. Rho- kinase mediates angiotension II - induced monocyte chemottractant protein - l expression in rat vascular smooth muscle cells [J] . Hypertension， 2001， 38（10）：100-104 .
[6] Takeda K ，Lchiki T ， Tokunou T ，el al. Critical role of Rho-kinase and MEK/ERK pathways for angiotensin II induced plasminogen activator inhibitor type - 4 gene expression [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2001，21 （5）：868-873.
[7] Sauzeau V ，Mellbnnec E ，Bertoglio J ，et al. Human urotensin II -induced cont raction and arterial smooth muscle cell proliferation are mediated by RhoA and Rho - kinase[J]. Circ Res ， 2001， 88（11）：1102-1104.
[8] Uehato M ， Ishizaki T ， Satoh H ， el al. Calcium sensitization of smooth muscle mediated by a Rho - associated protein kinase in hypertension[J ]. Nature，1997，389：990-994.
[9] Masumoto A， Mohri M， Shimokawa H， et al. Suppression of coronary artery spasm by the Rho-kinase inhibitor fasudil in patients with vasospastic angina[J]. Circulation，2002，105 （13）：1545-1547.
[10] Shimokwwa H ，Morishige K， Miyata K， et al. Long-term inhibition of Rho-kinase induces a regression of arteriosclerotic coronary lesions in porcine model in viv[J].Cardiovasc Res， 2001，51（1）： 169-177.
[11] Matsumoto Y， Uwatoku T， Oi K， et al. Long-term inhibition of Rho-kinase suppresses nenintimal formation after stent implantation in porcine coronary arteries： involvement of multiple mechanisms[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2004，24（1）：181-186.
[12] Utsunomiya T， Staoh S， Ikegaki I， et al. Antianginal effects of hydroxyfasudil： a Rho-kinase inhibitor， in a canine model of effort angina[J]. Br J Pharmacol，2001，134（8）：1724-1730.
[13] Van Neuw Amerongen GP， Hmsbergh VW. Cytoskeletal effects of Rho-like small guanine nucleotide-binding proteins in the vascuscular system[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2001，21（3）：300-311.
[14] Demiryurek S，Kara AF， Celik A， et al. Effects of fasudil， a Rho-kinase inhibitor， on myocardial preconditioning in anesthetized rats[J]. Pharmacol，2005，527（13）：129-140.
[15] 廖驰林，刘华勇，梁东，等.法舒地尔对冠心病患者介入治疗的临床研究[J].中国实用医药，2010，7（5）：158-159.
（收稿日期：2014-06-21）
