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[摘要] 目的 探讨影响急性重症胆管炎合并糖尿病预后的危险因素。方法 对2004-2008年收治的急性重症胆管炎合并糖尿病患者37例进行回顾性分析。结果 37例患者围手术期死亡8例 (21.6%)。单因素和多因素Logistic回归分析显示患者的年龄(P=0.034)、入院时有无精神症状(P=0.008)、有无多器官衰竭(P=0.001)、酸中毒程度(P=0.012)和手术时间(P=0.041)是预后不良的独立危险因素。结论 高龄、存在精神症状、多器官衰竭、酸中毒程度和延迟手术的患者预后不佳。针对危险因素进行预防,尤其是术前积极改善酸中毒、尽早手术有望改善预后。
[关键词] 急性重症胆管炎;糖尿病;预后;合并症
[中图分类号] R657.4+5 [文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-065-03
急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)具有起病急、进展快、病情凶险、死亡率高的特点,是良性胆道疾病死亡的首要原因,发病以老年人居多。而近年来随着人口老龄化的发展,三高人群的增多,ACST合并糖尿病的患者发病率增高趋势明显。李济宇等[1]报道合并糖尿病的患者已达所有ACST的58.0%左右。合并糖尿病的患者手术治疗时可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷等并发症,高血糖还可导致手术切口不易愈合及容易感染,因此处理难度、手术风险更大,预后更差。而对ACST合并糖尿病的预后影响因素尚少有研究。本研究对我院自2005年1月-2008年12月共收治的ACST合并糖尿病患者进行回顾性分析,探讨预后的影响因素,为其积极防治和正确处理提供参考。
1资料与方法
1.1临床资料 以2004年1月-2008年12月间入我科治疗的ACST合并糖尿病患者为研究对象。ACST诊断标准为1983年全国胆道外科疾病专题讨论会制定的标准[1]。糖尿病诊断标准为1999年WHO糖尿病的诊断标准。排除标准:⑴有脏器功能不全病史者;⑵入院时已处于濒死状态(估计在12h内死亡);⑶晚期肿瘤者;⑷临床资料欠完整者。共入选患者37例,男16例,女21例。年龄45-81岁,平均年龄(63.1±7.6)岁。ACST发病原因:胆道结石梗阻病人32例,占86.5%;其他良性狭窄及肿瘤病人5例,占13.5%。糖尿病均为2型,确诊到手术病程为1天-41年,入院血糖6.2-27.8mmol/L,尿酮体检查阳性8例,电解质测定低血钾或低血钠18例。所有患者均有不同程度的黄疸、腹痛及寒战高热表现,有休克及精神症状者8例。6例发生多脏器衰竭(MOF),弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭各2例,急性呼衰和急性肝功能障碍各1例。
1.2治疗方式 所有患者均行手术治疗。术前积极抗感染、抗休克,纠正水和电解质失衡,普通胰岛素迅速使血糖降至11.2mmol/L以下。无酮症酸中毒者,立即手术;有酮症者彻底纠正后行手术治疗。麻醉方式为全麻联合硬膜外麻醉。根据病情遵循胆道减压、解除梗阻、通畅引流的原则,所有患者术中均放置“T”管引流。手术力求简单,尽量缩短手术。术后严密监护病情,防止并发症的产生。并注意早期应用广谱抗生素,给予静脉高营养补充,应用普通胰岛素维持血糖在9-11.5mmol/L,并注意维持水电解质平衡和酸碱平衡。
1.3预后评价和影响因素的分析 观察患者围手术期并发症产生的情况,并以院内死亡为结局终点事件。详细记录各种可能影响预后的因素,包括患者的一般情况、入院病情状况、治疗后的病情变化等,录入计算机、建立数据库并与结局终点事件进行比较,分析影响预后的危险因素。
1.4 统计学方法 单因素分析采用卡方检验;多因素分析采用非条件Logistic回归分析,选用逐步回归法,以P<0.05水平作为进入标准,以P≥0.10水平作为排除标准。统计软件为SPSS15.0,以双侧的P =0.05为检验标准。
2结果
2.1预后情况 围手术期死亡8例,病死率为21.6%。其中3例死于酮症酸中毒、3例死于感染性休克,2例死于其他器官功能衰竭。术后并发症发生15例,其中伤口感染9例,肺炎3例,尿路感染2例,另1例为伤口开裂,术后总感染率为并发症发生的93.3%。除死亡8例外,其余患者均治愈出院。
2.2预后单因素分析 经卡方检验可知,患者的年龄、入院时有无休克、有无精神症状、有无MOF、WBC值、血糖值、酸中毒情况、胆总管直径和手术时间是影响ACST合并糖尿病预后的可能危险因素,预后和患者性别、入院体温、脉搏、呼吸、电解质情况、原发疾病的类型无关。详见表1。
2.3预后多因素分析 将单因素分析有意义的患者年龄等9项因素作为变量,纳入非条件Logistic回归进行多因素分析。结果患者的年龄、入院时有无精神症状、有无MOF、酸中毒情况和手术时间是影响ACST合并糖尿病预后的独立危险因素。详见表2。
3讨论
ACST合并糖尿病时,由于糖尿病细胞免疫功能低下,中性粒细胞功能异常使吞噬和杀菌力降低,单核细胞活力下降,抗体生成减少等原因,使患者胆道感染发生更为严重;同时长期糖尿病会引起植物神经病变,使胆囊的收缩功能下降,张力减退,胆汁郁积也易于促进胆结石的形成,梗阻现象更为严重。因此,合并糖尿病的ACST患者预后可能更为严重,并且其预后影响因素也可能有不同的特点。本文通过回顾性分析本院5年来ACST合并糖尿病患者的预后特点,探讨其影响因素,结果证实:患者的年龄、入院时有无精神症状、有无MOF、酸中毒情况和手术时间是影响ACST合并糖尿病预后的独立危险因素。
高龄普遍被认为是ACST的预后不佳的危险因素。林胜璋等[3]认为,造成老年人ACST预后不佳的原因有老年人内科并存病较多,并且老年人既往曾有更多的胆道手术病史,增加了梗阻的程度。朱月清等[4]则认为老年人病情进展快,胆道梗阻致胆道高压,感染性胆汁逆流肝脏血窦更易引起全身性脓毒败血症,同时老年人反应差也是预后差的一个重要原因。本组分析ACST合并糖尿病时也发现高龄也是预后不良的因素,>60岁围手术期死亡机会是<60岁的1.689倍,其机制类似于前者。
精神症状是Reynolds五联征的重要表现,出现精神或神智障碍者往往提示预后严重,预后不佳。张楠[5]发现出现Reynolds五联征患者的死亡风险为仅出现Charcot三联征的6.99倍,95%CI为2.41-13.47。本组数据提示有精神症状的围手术期死亡率是没有该症状的3.357倍,和该结果基本相似,这提示Reynolds五联征同样也是ACST合并糖尿病预后不良的重要因素。同样MOF也是ACST病情晚期的并发症,是预后不良的指标,廖迎阳等[6]的研究则表明,没有MOF的ACST死亡率为0%,有1个和1个以上器官MOF的ACST死亡率分别为12.0%、32.9%,三者差异有统计学意义。合并糖尿病的ACST预后也继续体现出这一特点。
本组同时还分析了糖尿病因素对ACST预后的影响,主要从入院血糖水平、尿酮体的情况、酸中毒的程度三方面进行分析,结果多因素分析表明仅代表酸中毒程度的CO2CP水平为影响ACST预后的独立危险因素,CO2CP<20mmol死亡风险比是>20mmol的4.204倍。这也提示ACST合并糖尿病术前控制血糖、改善酸中毒的重要性。本组通过术前胰岛素应用、选择对血糖的影响较小的硬膜外麻醉方式,并应尽量缩短手术时间,使血糖控制在11.2mmol/L以下。而对于有酮症酸中毒的患者,则术前积极纠酸,彻底纠正后再行手术治疗,减少手术的风险。
本组还提示手术时机也是影响ACST合并糖尿病重要的预后影响因素。胆道梗阻、胆道内高压是 ACST的主要原因。手术目的是解除梗阻和引流胆管。本组提示6小时外手术是6小时内手术死亡的1.848倍。因此,术前早期抗休克治疗固然重要,但也不能过分强调待休克稳定后再行手术,以免延误手术时机。手术方式达到充分减压和引流目的即可,力求简单有效。本组根据实际情况分别行胆总管切开取石、胆囊切除胆总管切开取石及行左肝切除胆总管切开取石等手术,并均放置“T”管引流。及时手术有效引流一定程度上减少了ACST的围手术期死亡率。
总之,本研究证实:高龄、存在精神症状、多器官衰竭、酸中毒程度和延迟手术的患者预后不佳。针对危险因素进行预防,尤其是术前积极改善酸中毒、尽早手术有望改善预后。
参考文献:
[1]李济宇,刘璞,王雪峰,等.糖尿病合并急性胆管炎病人的治疗选择及预后分析.中国实用外科杂志,2006,26(2):118-120.
[2]黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志,1983,21(5):372-373.
[3]林胜璋,俞耀军,陈聪,等.老年人重症急性胆管炎的危险因素及其预后评估.中华急诊医学杂志,2005,14(12):1045-1046.
[4]朱月清,王源荣,夏存林.影响老年人急性重症胆管炎预后的多因素分析.江苏医药杂志,2000, 26(11):906.
[5]张楠.急性重症胆管炎的诊治及预后分析.临床医学,2008,28(8):60-61.
[6]廖迎阳,彭宁福,黄金球.急性重症胆管炎的预后因素分析.实用全科医学,2006,4(5):557-558.
(收稿日期2009-04-10)
