摘要：输尿管结石是泌尿外科中常见疾病，治疗方法多样，包括药物、体外冲击波碎石、输尿管镜等，目前尚未有统一的准则，本文将对主要的几种治疗方法进行分析。
关键词：输尿管结石；ESWL；URS
输尿管结石是泌尿系统中常见的疾病，多发生于中年，一般70%发生于20～50岁，男女比例约为4∶1[1]。近几年我国泌尿外科发展迅速，多种治疗输尿管结石的方法也日臻成熟，对于不同类型的输尿管结石患者，选择合适的方案可以减少不必要的治疗。
1 保守治疗
相关文献报道输尿管结石可自行排出者占大约60%～80%，排石率与其横径有关，横径<5 mm者可自行排出的为98%，横径>6 mm者排石率则下降到15%，当横径>8 mm者时，就只有少数个别的患者能将结石自行排出了[2]。①大量饮水：每天保持2000～3000 ml的饮水量，且注意昼夜均匀。②西药：治疗原则以解痉、止痛为主。就我目前能查阅到的文献来看，临床上使用特异性α1受体阻滞剂（坦索罗辛）居多。Cervenakov等通过研究报道在治疗输尿管下段结石方面坦索罗辛组的排石率为80.14%，而对照组为62.18%[3]。③中医治疗：从中医方面来说，结石为“石淋”范畴。对广金钱草等中药材进行加工提炼，用其提取物制造而成的复方制剂，治疗输尿管结石时可起到抗炎、利尿、减轻输尿管张力、促进结石排出等方面的作用。大量饮水、适当活动，辅助相关药物，对多数小结石具有良好疗效。
不过笔者建议行药物治疗等待排石的时间最好控制在2～3 w，如果3 w之内仍未排出则需进一步处理，否则会增加患肾炎、重度肾积水、急性肾功能衰竭、败血症等相关并发症的风险，也会对其余治疗带来不便，特别是横径>5 mm者。
2 体外冲击波碎石治疗
体外冲击波碎石（ESWL）是借助X线、B超对结石进行定位，用冲击波将结石粉碎。ESWL具有创伤小、简便、费用低、安全等优点，而且除下尿路有器质性梗阻和全身出血情况外均可适用，所以在治疗输尿管结石方面被越来越多人推为首选方案。常保东等对480例上尿路结石患者行ESWL治疗报道，其中1～3次结石粉碎并排尽者473例，治愈率达 98.5%[4]。可见ESWL在治疗输尿管结石方面的高效性。此外对于输尿管结石引起的急性肾绞痛发作，急诊行ESWL也普遍得到临床认可。张秋等对365例输尿管结石患者进行研究发现急诊ESWL治疗输尿管结石相比于择期ESWL治疗输尿管结石疗效更加值得肯定[5]。所以临床上对直径>6 mm的输尿管结石，建议应尽早行ESWL，尤其宜急诊ESWL，因结石尚未与输尿管发生粘连，碎石排出率高。但如果结石时间较久、嵌顿或与周围粘连、被息肉包裹、ESWL治疗1～2次无效时，则不应继续ESWL，应选用其它方法。
3 输尿管镜下取石、碎石术治疗
输尿管镜（URS）自问世以来就得到临床医生的普遍认可。对于那些难以定位的阴性结石、小结石、嵌顿太久、导致肾功能衰退的大结石（>10 mm）或质硬结石，肥胖患者、ESWL所致石街，可首选URS。一般来说，各段输尿管结石均可使用URS进行治疗，但通过比较后成功率上以中下段较高，并发症也较少。对于输尿管结石合并有输尿管息肉或肉芽组织、输尿管狭窄的患者，在输尿管镜下还可通过其他辅助器械进行治疗，同时对于输尿管双侧结石和多发结石者也可一并解决，基本不需重复多次治疗，故扩大了URS的适用范围，也是其成为治疗输尿管中下段结石的发展趋势。
目前临床上输尿管镜多用气压弹道及钬激光碎石两种。至于两者之间孰优孰劣，国际上并未有明确规定，但就笔者经验，钬激光碎石要略优于气压弹道碎石，尤其是对上段输尿管结石及老年输尿管结石患者，相关文献也有此方面报 道[6-7]。
ESWL和URS相比究竟哪种方法更好，到现在为止也无定论，尤其是对输尿管下段结石的治疗选择上。ESWL治疗方便，无需住院及麻醉，并发症较少，不过仍有不少ESWL治疗后的患者需再次来院接受其他治疗，这方面与URS的高一次碎石率相对较差。
4 腹腔镜及开放手术治疗
腹腔镜手术具有组织损伤小，患者痛苦小，住院时间短、恢复快等优点。但相对ESWL及URS而言仍复杂些，且对术者的理论及技能要求较高，故只有ESWL和URS失败或均无法开展时才宜选用。随着微创技术的逐渐成熟，开放手术已处于被取代的边缘，也只有对于复杂性结石、严重输尿管畸形及其它不适宜行微创手术的情况时才考虑行开放治疗。
5 结论
根据结石的部位及大小常分为以下4类：结石横径<0.6 cm，病程<4 w者（Ⅰ类结石）；病程大于4w，或结石横径大于0.6 cm，肾脏轻中度积水，且结石位于输尿管上段者（Ⅱa类结石）；病程>4 w，或结石横径>0.6 cm，肾脏轻中度积水，且结石位于输尿管中下段（Ⅱb类结石）；结石无论大小合并以下情况肾脏重度积水或组织包裹结石，或多次ESWL治疗无效，或合并输尿管狭窄（Ⅲ类结石）[8]。据此笔者建议对于Ⅰ类输尿管结石，我们应以保守（饮水和药物排石）治疗为首选；但需注意密切随访，出现异常可及时更换治疗方案；Ⅱa类输尿管结石首选ESWL；Ⅱb类输尿管结石根据其位置，应首选URS碎石；Ⅲ类输尿管结石因肾脏已有损伤，故需尽快解除梗阻，有经验及相关技术的术者可尝试URS碎石，如困难较大，应及时转为开放手术治疗。虽说如此，但并没有严格的套路来选择治疗方案，一般来说可首选ESWL，但首选URS有日渐上升的趋势，微创治疗辅助加用相关药物治疗，可大大提高结石的排除率。除此之外还要考虑患者的全身情况和治疗意愿、费用，医生的技术操作水平及所在医院的医疗设备条件等，如此才能作出最合理的选择。
参考文献：
[1]朱有华，徐丹枫，曾力，等.泌尿外科诊疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2013：425.
[2]李文峰，潘惟昕，厉建，等.肾绞痛后输尿管结石自行排出的预测性研究[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（11）：806-807.
[3]Cerenakov I，Fillo J，Mardiak J，et al .Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureterswith the alpha 1-blocker-Tamsulosin[J].Int Urol Nephro，2002，34（1）：25-29.
[4]常保东，王继成，张力，等.ESWL治疗上尿路结石480例临床分析[J].河南外科学杂志，2012，18（1）：10.
[5]张秋，周湘桂，张文庆，等.急诊与择期体外碎石治疗输尿管结石疗效比较[J].中华急诊医学杂志，2010，19（8）：855-857.
[6]龙江，柯坤彬，石家润，等.昆明医学院学报[J].钬激光与气压弹道碎石治疗上段输尿管结石1085例比较研究，2010，5（31）：77-80.
[7]黄庭芳.输尿管镜钬激光石术和气压弹道碎石术治疗老年输尿管结石的有效性和安全性对比[J].中国老年学杂志，2012，24（32）：5605-5606.
[8]朝鲁门.不同类型输尿管结石治疗方法的探讨[J].航空航天医药，2010，21（12）：2206-2207.
编辑/翟辰万
