关键词：名医经验；周平安；慢性萎缩性胃炎；和解法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.033
中图分类号：R259.126.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）07-0121-02
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是多种致病因素导致以胃黏膜腺体萎缩为特征的消化系统疾病。早在1978年世界卫生组织就将CAG列为胃癌的癌前病变状态，并可能伴发不完全型肠上皮化生和/或中、重度异型增生。本病在世界范围内均以老年人高发，随年龄增长发病率也随之增高，患者胃黏膜的萎缩程度及肠上皮化生发生率亦随年龄增加而增高。资料显示，我国自胃镜检查以来，CAG检出率占胃镜受检患者总数的7.5%～13.8%。临床随诊10～20年后8%病例有胃癌发生[1]。本病临床主要表现为上腹部疼痛、嗳气、胀满、痞闷不舒等，但症状缺乏特异性。目前临床上积极治疗CAG是阻断其向胃癌发展，减少胃癌发生率的有效手段。
周平安是北京中医药大学主任医师、教授、首届师承博士后合作导师、第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，潜心临床50年，注重辨证与辨病、传统本草理论与现代中药药理学、治疗与预防相结合的思想，在呼吸系统、发热病、消化系统、免疫系统等研究方面均颇多建树。其中从整体观念出发，以和解之法治疗CAG，临床每获良效，现试将周老相关经验整理如下。
1 辨治经验
1.1 整体把握，脾胃分治
周老一贯主张临证应辨病与辨证相结合，强调从整体上把握CAG的治疗。认为CAG病情演进存在由胃及脾的过程；病机先是胃失和降，气机壅滞，水反为湿，谷反为滞，气滞、血瘀、食积、痰结并见，久则络脉痹阻，继而由胃及脾，由实转虚，最终虚实寒热诸证并见，因此以“和法”为基本法，注重脾胃分治、以“和”为贵。
疾病早期以治胃为先，重视通降，疏其壅塞，消其郁滞，予和胃降逆法，即使有虚象，如纳呆、乏力、
通讯作者：姜苗，E-mail：doctorjiang@139.com
便溏等，亦不宜早补、峻补，更禁温燥之品，胃“喜润而勿燥”，“以通为顺、以降为和”，又“以喜为补”，只要纳可，身体自然康复，否则易“补而生滞，助湿生热，壅塞中焦”；病程中期以湿热瘀阻为主，胃乃多气多血之腑，湿热日久，最易阻滞气机，故宜在和胃降逆基础上，予芳化、清化等法；疾病后期临床多表现为脾虚，或虚实寒热错杂诸证并见，治当治脾为主，苦辛、寒热并用，共现“和解”之意。
1.2 肝胃同治，调和气血
脾升胃降，赖肝气疏泄条达，情绪不畅、忧愁郁愤、肝气不舒或肝火拂逆，均易致肝木克土。临床实践发现，绝大多数患者在CAG形成过程中由情志因素作祟。此外，由于CAG伴中度以上肠化生或异型增生为癌前病变，许多患者恐惧癌变，思想负担较重。因此，情志因素在CAG发展与治疗过程中占相当重要的作用，所谓“百病皆生于气”，现代医学认为情绪障碍可通过消化系统的脑-肠轴神经网络途径影响胃肠功能，导致消化液的分泌及胃肠的蠕动异常，进而出现或加重症状。因此，周老充分汲取了董建华院士的经验，注重“和解肝胃”，实现肝胃同治，临证多以四逆散、旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、一贯煎、金铃子散、左金丸等疏肝、清肝、柔肝、平肝，兼以和胃。选方时重视药物的个性功用，升降有度。此外，胃为多气多血之腑，久病入络，络道阻塞成瘀，肝气郁结，日久亦可致血瘀。故治疗应注意调和气血，尤当注意和络、活络，且用药应力戒温燥，宜凉润化瘀为主。
1.3 重视中药药理，强调西为中用
周老强调西为中用，认为“和解”应兼顾中西医多种方法综合治疗。因CAG病变多样、病机复杂，周老从辨证论治、整体观念原则出发，在宏观辨证基础上，结合胃镜等检查结果进行微观辨证，针对性制定治疗方案。不仅着眼于胃局部的病变，而且更注重整体治疗，对机体气血、脏腑的调理，在保护修复胃黏膜的同时，增加机体的抵抗力，对肠化生或不典型增生具有抑制和逆转作用。
周老在传统辨证论治观的指导下，结合中药药理，喜针对性应用具有抗炎、保护黏膜、促进胃肠动力、逆转细胞化生的单药（如蒲公英、海螵蛸、苦杏仁、枸杞子）及药对（柴胡配枳壳、莱菔子配厚朴、白芍配甘草等）。如蒲公英，对多种细菌有抑菌作用，其水煎剂能明显减轻大鼠胃黏膜损害，对大鼠幽门结扎性胃溃疡和无水乙醇损伤大鼠胃黏膜均有明显的保护作用[2]，使溃疡发生率和溃疡指数明显下降。
1.4 临证独爱“三两三”
“三两三”系民间秘传[3]，周老将其化裁变通，广泛用于多种疑难杂症的治疗，临床疗效满意。在CAG治疗中，周老喜用自创“芪英三两三”（黄芪、蒲公英、当归、甘草等）。本方寒热并用，扶正祛邪，诸药共奏益气解毒、养血活血之功，体现了“和解”的学术思想。加减：胃脘胀满较甚者，加枳实、厚朴、槟榔，以行气除满；食少纳呆者，加焦三仙、鸡内金、炒莱菔子、佩兰，以消食化湿；嗳气呃逆者，加法半夏、旋覆花，配伍苦杏仁、莱菔子，以降气止呃；疼痛明显者，加延胡索、川楝子以行气止痛；病程日久，夹有湿热，见舌红、苔黄腻者，加金银花、白花蛇舌草，以清热解毒化湿；瘀血内阻较明显，见舌质紫黯或有瘀斑，加红花、桃仁、泽兰，以活血化瘀；口苦、反酸者，加白及、三七粉、海螵蛸、龙骨、牡蛎，以抑酸止痛。
2 典型病例
患者，男，44岁，2012年12月31日初诊。胃镜示：胃十二指肠复合性溃疡，胃角后壁可见0.3 cm× 0.5 cm溃疡。病理示：胃角窦型黏膜组织，中度慢性萎缩性伴急性炎，淋巴组织增生。就诊时患者无明显胃部不适，口苦微咸、有异味，食冷物易便溏，舌红，苔中心花剥，脉弦细。辨证：脾胃失和，气血两伤。治法：健脾益胃，调气和血。处方：黄芪30 g，蒲公英30 g，当归30 g，甘草10 g，莪术10 g，黄连6 g，肉桂6 g，枳壳10 g，赤芍15 g，马齿苋15 g，炮姜6 g，砂仁6 g，白术15 g，薏苡仁15g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2013年2月18日二诊：病情无明显变化，舌红，苔白，脉弦细。守方去砂仁，加金银花20 g、浙贝母10 g，继服14剂。
2013年6月3日三诊：症状基本好转，便溏已3周，舌红，苔白腻，脉弦细。首诊方去砂仁、马齿苋，加浙贝母10 g、白芷10g，继服14剂。
2013年7月29日四诊：复查胃镜示“糜烂性胃炎，反流性食管炎，胃窦四壁可见散在0.2 cm×0.2 cm点片状糜烂”，病理示“胃窦部中度慢性胃炎”。食凉物仍便溏，口苦减，舌红，苔白，脉弦细。以首诊方去马齿苋，改白术为20 g，加金银花15 g、白芷10 g，继服14剂善后，诸症悉愈。
按：本案方中黄芪、蒲公英、当归、金银花益气活血解毒，取“三两三”之方义；白术、赤芍、甘草健脾；黄连、薏苡仁、浙贝母除湿化痰；莪术、枳壳、砂仁理气活血畅中；赤芍清热凉血、散瘀止痛，且可柔肝；干姜、黄连清热燥湿，辛开苦降，寒温并用，固护脾胃。全方用药以和解为主，健脾益气、和胃通降，调补兼施，补而不滞，补中有泻，动静相合，升降相施，刚柔相济，则脾胃自安。
3 结语
脾胃为后天之本，气血生化之源，且脾胃互为表里，两者燥湿相济，升降相因，共同完成对水谷精微的输布、运行、排泄，故“和脾胃”是治疗CAG的关键。
周老治疗CAG经验体现在“三两三”的遣药组方特点——和。在健脾和胃基础上，针对病因，或行气解郁，或消食除胀，或活血化瘀，或清热利湿，以消除病理产物，恢复脾胃的和谐状态。
CAG往往疗程较长，临证不可操之过急，只要辨证准确，当效不更方。此外，周老临证还特别强调中医“神”的作用，因精神防御乃病之“第一道屏障”，尤其对慢性疾病，“神”佳则可对治疗发挥积极作用。
参考文献：
[1] 张声生，李乾构，唐旭东，等.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见[J].中医杂志，2010，51（8）：749-753.
[2] 黄玲，黄萍，王建华，等.党参、川芎、蒲公英及其配伍抗溃疡与抗胃粘膜损伤作用与机制研究——I、党参、川芎、蒲公英及其配伍抗大鼠实验性胃溃疡与胃粘膜损伤作用观察[J].中药药理与临床，1991，7（3）：8-10.
[3] 王永炎.名老中医学术思想源流——东直门医院建院五十周年专辑[M].北京：中医古籍出版社，2008：167-200.
（收稿日期：2016-01-06）
（修回日期：2016-02-26；编辑：梅智胜）
