【摘要】 目的 分析病情危重度不同的感染性疾病足月新生儿凝血功能变化及肝素干预后的转归。方法 125例患有感染性疾病足月新生儿， 根据新生儿危重病例评分法分为非危重组（52例）、危重组（43例）、极危重组（30例）， 检测各组凝血指标并与对照组50例作比较。将危重组和极危重组新生儿共73例， 随机分为干预组（42例）和非干预组（31例）， 非干预组采用常规治疗， 干预组在上述措施外给予肝素治疗， 比较干预前后的凝血指标以及干预后的转归。结果 危重组、极危重组新生儿凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）值较非危重组和对照组差异有统计学意义（P<0.01）， 凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板（PLT）比较差异无统计学意义（P>0.05）；相关性分析显示病情严重程度与PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ呈正相关（P<0.01）， 与TT、FIB、PLT无相关（P>0.05）。干预组晚期弥散性血管内凝血（DIC）发生率明显低于非干预组（P<0.05）。结论 病情严重的感染新生儿容易发生凝血功能障碍， 其中PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值与病情严重程度相关， 早期积极干预可以改善预后。
【关键词】 新生儿；危重评分；感染；凝血功能；肝素
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.074
新生儿尤其是早产儿的宿主防御功能低下， 较易出现感染性疾病[1]， 严重感染常引发全身炎症反应综合征， 迅速进展继而出现多器官受累[2]， 凝血系统也常受累， 凝血功能障碍可以加重新生儿的病情甚至死亡， 两者形成恶性循环。因此了解感染新生儿凝血功能变化与病情严重度的相关性非常有意义且有利于指导治疗， 本研究旨在探讨患有感染性疾病足月新生儿凝血功能变化与病情危重度的关系。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2008年9月～2014年8月在深圳市宝安区人民医院新生儿科住院、凝血功能结果等资料完整的足月新生儿共125例， 其中男70例， 女55例。根据“新生儿危重病例评分法（草案）” [3]分三组， 其中非危重组：评分>90分， 共52例；危重组：70～90分， 共43例；极危重组：<70分， 共30例。原发病包括新生儿肺炎、新生儿肠炎、新生儿脐炎、新生儿脓疱疹、先天性梅毒、新生儿败血症、新生儿重症肺炎、感染性休克、化脓性脑膜炎等。所有病例排除先天性血小板和凝血因子异常， 患儿母亲产时及产前均未使用对凝血或纤溶有影响的药物。危重儿和极危重儿（评分<90分）共73例， 分为干预组和非干预组， 其中干预组42例， 非干预组31例， 两组胎龄、日龄、性别、体重、危重程度评分等 比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。对照组50例， 男30例， 女20例， 主要为非感染因素（非感染高危儿或轻度黄疸患儿）入院的新生儿， 出生前无胎膜早破或者产妇感染病史， 出生后生命体征稳定， 一般情况良好， 无感染性疾病和严重疾病。各组间胎龄、日龄、体重及性别比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 所有新生儿入院24 h内抽静脉血， 全自动血栓与止血分析仪（STA-compact）检测PT、APTT、TT、D-D、FIB、AT-Ⅲ， 并检测外周血PLT计数。所有患儿均给予积极控制感染， 纠正缺氧、抗休克改善循环、纠正酸中毒及维持电解质平衡等治疗， 干预组除上述措施外给予肝素钠12.5～30 U/（kg·次）， 1次/6 h， 经微泵持续静脉输入用药3d， 并酌情输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板[4]。各项指标正常值参考《实用新生儿学》第4版[5]。
1. 3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 不同病情程度的感染新生儿凝血功能比较 危重组、极危重组新生儿PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值较非危重组和对照组明显异常， 差异有统计学意义（P<0.01）， 危重组、极危重组TT、FIB、PLT与非危重组和对照组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2. 2 病情严重程度与各个凝血指标水平之间的相关性分析相关性分析显示病情严重程度与PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ呈正相关（P<0.01）， 与TT、FIB、PLT无相关关系（P>0.05）， 详见表2。
2. 3 危重和极危重新生儿儿干预前后各个凝血指标的比较危重组、极危重组新生儿经肝素干预后PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值较干预前明显改善， 差异有统计学意义（P<0.01）， TT、FIB、PLT干预前后比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2. 4 危重和极危重新生儿干预后的转归 危重和极危重新生儿干预组42例中发展到晚期DIC有2例， 晚期DIC发生率4.76%（2/42）， 其中1例多器官功能衰竭死亡， 1例并发肺出血家属放弃治疗自动出院。非干预组31例中发展到晚期DIC有6例， 晚期DIC发生率19.35%（6/31）， 其中3例出现感染性休克、肺出血、多器官功能衰竭等并发症后死亡， 3例出现坏死性小肠结肠炎、多器官功能衰竭等家属放弃治疗自动出院。干预组及非干预组的晚期DIC发生率比较， 差异有统计学意义（χ2=3.892， P<0.05）。
3 讨论
新生儿凝血系统不成熟不完善， 发生严重感染时， 凝血、纤溶系统生理平衡容易被打破， 继而启动内源及外源性凝血系统， 轻者表现为亚临床高凝状态， 重者则出现凝血系统活化， 大量凝血酶及纤维蛋白形成， 血小板及凝血因子的消耗， 最终出现DIC[5]。凝血功能障碍始终贯穿于重症感染的病理全过程， 是重症感染发生、发展及影响预后的关键因素[6]。
本资料将患有感染性疾病足月新生儿通过新生儿危重病例评分法分组， 并观察各组患儿的凝血功能， 结果显示危重、极危重新生儿科的PT、APTT、D-D较非危重儿明显升高， AT-Ⅲ值明显下降， 提示凝血功能变化常常在疾病进展到严重的早期阶段已经出现， 应该对凝血指标进行动态监测。TT、FIB、PLT未见明显变化， 与相关报道相符[7]， 特别是PLT， 许多严重感染病例， 早期未见PLT降低， 病情迅速进展， 当血小板计数发生明显改变的时候， 已经进入晚期DIC， 表现为出血症状， 预后不良。本资料显示D-D、AT-Ⅲ值与病情程度高度相关， 是较好的敏感的衡量凝血变化进展的指标。
肝素与凝血酶抑制物结合形成复合物， 加强AT-Ⅲ的抗凝作用， 另外肝素可以作用于靶因子Ⅹa， 后者能影响凝血级联反应后续步骤， 进而抑制凝血酶的生成， 达到抗凝作用[8]， 总体上肝素具有抗凝、阻止微血栓形成以及中和多种致炎因子、抑制瀑布样炎症反应等多种作用。本组资料显示， 应用肝素干预后， 危重新生儿的PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ等凝血功能指标显著改善， 发展到晚期DIC病例数减少， 病死率也显著降低。表明危重感染新生儿早期应用肝素能改善凝血功能， 终止凝血障碍进展进而改善病情， 改善预后。
综上所述， 本研究显示病情严重的感染新生儿容易发生凝血功能障碍， 其中PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值与病情严重程度明显相关， 早期积极干预可以改善预后。
参考文献
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[收稿日期：2014-12-12]
