摘要：胸膜腔闭式引流是外科常见的一种引流技术，主要用于血胸、气胸、血气胸等胸部损伤及开胸手术后，胸膜腔闭式引流管的护理是临床胸外科护士必须掌握的护理技能之一，是外科护理学课程中的重点理论和操作内容，引流管的位置、观察引流液以及遇到突发状况该如何处理，都是学生要掌握的重点，因为到临床上如果护理不当有可能造成病人出现严重并发症甚至死亡，因此教学过程中要以多种形式呈现胸膜腔闭式引流的护理，用多种教学活动使学生主动参与学习，增加学习的积极性和兴趣，方便学生掌握和运用。
关键词：胸膜腔闭式引流；护理
一、教学对象
教学对象为15级大专18-19班护理专业学生，共125名，其中18班64人，19班61人；男生16名，女生109名。
二、教学准备
1. PPT 制作精美的教学PPT，包含图片、视频等内容。
2.教学模型和用品 胸膜腔闭式引流护理模型、引流管、引流瓶、治疗盘、消毒用具、治疗巾、治疗车
三、教学时间
教学时间为2个学时，共90分钟。
四、教学过程
1.案例导入
患者，男性，35岁，身高175cm，体重70Kg。
主诉：出现呼吸困难2h。
现病史：患者乘坐的客车2h前发生车祸，被管状硬物穿透右侧胸壁，伤口直径3cm，出现呼吸困难、发绀，伤口处有气体出入发出嘶嘶响声。
既往史：既往体健，否认肝炎及结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病病史，否认食物及药物过敏史及手术史。
查体：T： 36℃，P：110次/分， R：28次/分， BP： 90/60mmHg， 神志清楚，右侧胸壁见一3cm开放性伤口，有气体出入，右肺呼吸音减弱，叩诊鼓音，气管移向左侧。
辅助检查：X线胸片显示右侧肺萎缩，右侧胸腔内有积气，纵隔移向左侧。
入院后行胸膜腔闭式引流术。
上次课理论已经讲过闭合性、开放性和张力性气胸，本次案例导入既是复习上次课内容，又是引入本次课内容。
2.适应症
通过提问解剖知识回顾，胸膜腔左右各一，正常情况下胸膜腔压力为负压，而且两侧胸膜腔压力相等，进而维持纵隔的中立位，吸气时负压增大，肺扩张，呼吸时负压减小，肺回缩，当各种原因打破胸膜腔的负压状态，会使患侧肺萎缩，纵隔移向健侧，需要将患侧胸膜腔内的积气积液引流出，重建胸膜腔负压，重新维持纵隔中立位，因此适用于气胸、血胸、血气胸、脓胸和开胸手术后的病人。
3.方法
3.1引流管放置位置
问学生，气体和液体哪个会向上飘，哪个会向下沉，得出气体向上飘，液体向下沉，所以气胸时引流管放置位置靠上，血胸脓胸引流管放置位置靠下，PPT显示如下：
3.4 胸膜腔闭式引流管放置过程
观看PPT视频，观看完毕后强调重点：①水封瓶长玻璃管没入水下3-4cm。②引流管连接水封瓶的长玻璃管。③引流是否通畅观察指标：长玻璃管内水柱随着呼吸上下波动4-6cm。
4.胸膜腔闭式引流的护理
4.1保持引流系统密闭
PPT展示圖片护士要更换引流瓶、引流瓶与引流管接口分开、引流瓶碎裂三种情况。
这三种情况均使胸膜腔引流系统不再密闭，提问学生如何处理，得出应该立即用止血钳双重夹闭引流管。注意双重反向夹闭。
展示图片病人翻身时引流管从胸膜腔脱出这一情况，问学生如何处理，得出：立即用手捏紧伤口周围皮肤，以封闭伤口。
展示图片：一护士更换完引流瓶后没有在引流瓶内加入生理盐水，提问学生这会造成什么后果。得出水封瓶以为有水才使装置呈密闭状态，提醒学生临床实习和工作时不可马虎大意，否则会造成严重后果。
4.2 妥善固定引流管
4.3 保持引流通畅
病人采用半卧位，有利于引流，和其他引流管的护理一样，胸膜腔闭式引流管要防止折叠、扭曲和受压，保持引流通畅。
展示图片：引流后第一天水封瓶长玻璃管内水柱没有了波动，问学生考虑什么情况，得出有可能出现了折叠、扭曲、受压或堵塞，应检查，如血块和坏死组织堵塞所致，应消毒后用生理盐水冲洗 ， 严禁用水向胸腔内冲洗 。。可以鼓励病人咳嗽、深呼吸和变换体位，有利于胸膜腔内气体和液体的排出。
再问：如果是引流后第三天，水封瓶长玻璃管内水柱没有了波动，检查也也没有折叠、扭曲、受压和堵塞，考虑什么情况？得出患侧肺完全复张，可以考虑拔管。
4.4 防止逆行性感染
定时更换引流瓶，保持引流装置的无菌，更换引流瓶时严格无菌操作。引流瓶位置应低于胸腔60-100cm，保持引流口敷料的清洁和干燥。
在教学模型上操作如何更换引流瓶：①先评估病人并解释。②准备用物。③铺治疗巾，将引流管 连接处断开并用消毒棉签消毒两次。④将新的加有生理盐水的水封瓶与消毒过的引流管连接紧密，并嘱病人咳嗽，观察水柱有无波动。⑤撤除治疗巾并整理用物。
找学生参与操作，并指导。
4.5 观察
展示图片：大量气从水封瓶中溢出，问学生考虑什么情况？得出病人胸膜腔的引流管系统可能有漏气。
应仔细检查引流各系统是否有松脱，如果没有则有可能肺裂伤或支气管胸膜瘘。
展示图片并显示：引流液颜色鲜红后暗红，每小时200ml以上，持续了2-3个小时，问学生考虑什么情况？得出胸膜腔内活动性出血，需立即报告医生。
4.6 拔管
胸膜腔引流48-72h后，无气体溢出，水柱波动变小或停止波动，24h引流液少于50ml，脓液少于10ml，患者无呼吸困难，X线显示肺膨胀良好，即可拔除引流管。
拔管时让患者深吸气后屏气，护士迅速拔管，然后立即用凡士林厚纱布覆盖，包扎固定。（操作演示）
拔管后 24h 内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等， 观察局部有无渗血、渗液，如有异常情况，要报告医生及时处理。
4.7 心理护理
疼痛和疾病的折磨，病人会出现焦虑和恐惧，对待病人态度要和蔼可亲，操作时动作轻柔，多与病人沟通，多做解释工作，与病人建立良好的护患关系，增加病人对你的信任，树立病人配合治疗、早日康复的信心。
五、教学评价
最后通过考核检查教学效果，和学生进行教学评价。
参考文献：
[1] 胡开琼.血气胸病人术后引流管的护理[J].护理研究，2011（1）：182-183
[2] 何巧玲.胸腔闭式引流术后的观察与护理[J].内蒙古医学杂志，2011，17（43）：109=-110
[3] 张海英.浅谈肋骨骨折合并血气胸的护理体会世界[J].最新医学信息文摘，2016，16（36）：195-196
[4] 余晓齐.外科护理学[M.郑州：河南科技出版社，2014：211-213
