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一、新加坡保健集团法人治理结构改革实践
从20世纪80年代开始，新加坡政府开始了对公立医院管理体制改革的探索实践。如今，新加坡所有公立医院都实现了公司化改革，视同私营企业进行管理。
新加坡保健集团于2000年完成重组，该集团是由新加坡卫生部组建的股份有限公司，其股票完全由新加坡卫生部控股公司持有。集团拥有2家主要医院（新加坡中央医院和KK妇女儿童医院）、5个全国性专科中心（国家癌症中心、国家心脏中心、国家神经学研究院、国家眼科中心以及国家牙科中心）和9个综合诊疗所。该公司章程由一家私人法律公司与卫生部协商起草而成，与其他私人公司章程没有太大区别。章程明确了保健集团法人治理架构（见表1）。新加坡保健集团在完成重组、实现法人治理的基础上，也完善了相关的人力资源管理政策。
二、江苏康复医疗集团集团法人治理结构改革实践
镇江市作为全国17个公立医院改革试点城市之一，从2009年9月开始，通过建立法人治理结构对公立医院管理体制和治理机制进行制度创新。组建了以镇江市第一人民医院为核心，以专科医院、社区医疗服务机构为成员的江苏康复医疗集团，通过推行法人治理，着力理顺政府与医院之间的关系，激发公立医院的自主经营活力。
江苏康复医疗集团将建立“产权明晰、责任明确、政事分开、管理科学”的现代医院管理制度作为目标，集团自身是依法登记的事业法人机构，集团院长为法人代表。划归集团管理的医疗机构为二级法人，以技术和管理为纽带加入集团的社区医疗机构原法人地位不变，但成立管理中心。集团在政府主导下进行了管理体制改革，制定了《江苏康复医疗集团章程》，并以此为依据，政府委托卫生行政主管部门履行出资人职责，成立集团理事会、监事会，实行理事会领导下的院长负责制，从而构建了由理事会、监事会和经营管理层组成的决策、监管、营运相互配合制衡的法人治理结构框架（见表2）。
对比江苏康复医疗集团和新加坡保健集团的法人治理结构建设，综观我国各省市正在开展的公立医院法人治理结构探索，不难发现，相较于新加坡成熟的法人治理结构建设，我国目前的实践做法，与成熟的法人治理结构建设有关理念和模式基本吻合，但在进一步推进公立医院法人治理结构建设的过程中，还有很多关键问题需要厘清。
三、我国与新加坡公立医院法人治理结构建设的比较分析及启示
（一）我国公立医院法人治理结构建设存在问题
一是推进法人治理的动力不足。按照《事业单位登记管理暂行条例》的规定，事业单位是利用国有资产举办的，承担提供社会基本公共服务的职能，出资主体单一，政府以其财政对公立医院的债务承担无限责任。举办单位与公立医院之间作为领导与被领导的关系，一般不需要对出资方、管理方及利益相关方的关系进行制约与激励，也就从根本上缺乏推进法人治理结构的原动力。同时，政府相关部门对建立现代医院管理制度的目标没有完全明确，思想没有完全统一，多部门联合制定的政策没有真正直接指向目标，无法实现预期的治理效果。在看不到实行法人治理结构可以带来明显利益的情况下，医院的积极性自然难以充分调动。
二是政事不分、管办不分。长期以来，公立医院管理职能高度分散，导致部门职责不清，界定不明。公立医院表面上由卫生部门直接管理，但实际上，人社部门负责人事管理和薪酬政策，财政部门负责预算审批、财政补助和资产财务监管，发改部门负责价格制定和重大项目投资，仅医疗保障筹资领域就分别由卫生、人社、民政和保监多头承担。管理职能分散带来出资人代表不明确的问题。实践中，政府虽然是公立医院的出资人，但所有权分散在各个部门，如卫生、财政、国资管理部门都是出资者，究竟以谁为主不易确定，在表现形式上是卫生部门，但经费并不是卫生部门所有，是政府委托其代为投入。卫生部门既是出资者，又是行业管理者，定位既宽泛又模糊，导致其在对医院管理过程中，微观与宏观管理不分，缺位和越位现象并存，所有权与管理权边界不清，一定程度上导致了公立医院社会功能弱化，影响了公立医院运行效率和公益属性。
三是公立医院法人自主权没有真正落实到位。目前，公立医院的管理方式已较为稳定，人、财、物权均有相关的配套政策，有严格的事权界线（见表3）。
在当前推进法人治理结构实践过程中，法人治理结构更多只是一个形式上的管理框架，没有真正集管人管事管资产于一身，没有完全落实公立医院独立法人地位，医疗集团没有成为真正独立的实体。因此，即使是已经建立法人治理结构的公立医院，实际履职仍按老办法，没有真正解决“多龙治水”问题，也就无法真正保障医院独立法人地位的实现。
四是法人治理配套政策不到位。真正的法人治理结构强调法人自主权，强调利益制约与激励，强调防范内部人控制风险，需有顶层的制度设计和政策的配套建设来支撑。比如，在公立医院管理过程中，如何处理好“新三会”（理事会、监事会、管委会）和“老三会”（党委会、院管会、职代会）的关系以及医疗集团与医院、社区卫生服务机构的关系，还有待进一步明确。在解决所有权人和管理者的关系问题方面，也仍然需要加强研究探索。再如，在法人治理结构中，政府是所有权人，院长是经营者，但经营者并不承担主要的投资风险。医院运行过程中，如何使院长切实负起责任，努力实现所有者的目标，避免“崽卖爷田不心疼”，如何使所有权人不干涉或者说保障院长的决策权，这些都是需要面对的问题。另外，理事的构成和产生的方法需要进一步探索，监督机构发挥作用的方式还要进一步完善。探索实践过程中，既不能拘泥于这些现实问题停滞不前，也不能忽视这些问题盲目冒进，把握平衡的难度较大。
（二）对进一步深化改革的启示
1.明确两个认识。一是建立和完善公立医院法人治理结构是一个长期过程。因其涉及面广、政策性强，受到多方面的影响和制约，不可能一蹴而就。实践中，与之密切相关的事业单位分类改革、政府职能转变等改革任务需长期统筹推进，政府主管部门和公立医院民主协商、共同治理的观念认同仍需长期引导，公立医院法人治理相关的制度建设因涉及利益格局调整也需稳妥推进，这些因素都决定了这项工作需要较长时间才能完成，以新加坡公立医院法人治理为例，从探索到完善，其前后经历了15-20年左右的时间。因此，我们应本着持续稳妥的原则，抓住改革时机，总结试点经验，扩大试点范围，积极有序地推进。
二是公立医院法人治理结构模式可以是多样化的。公立医院法人治理结构的模式应当按照实事求是、切合实际的原则来确定。当前阶段仍处于探索期，不应拘泥于选择理事会、董事会或管委会某一种具体的模式或架构，而应聚焦于所有权和管理权的适度分离，服从于“政事分开、管办分离”的大局，着眼于所有者和管理者之间的权责落实，建立有效的激励约束机制，强化事业单位公益属性。因此，实践中，公立医院治理结构究竟采取哪一种模式，应当根据具体情况进行具体的制度设计。
2.稳步推进管办分离。公立医院法人治理结构建设的关键是管办分离。公立医院管办分开的实质，是卫生行政体制的改革，是政治体制改革的一部分。就卫生部门来讲，不是对某些职能的弱化，而是一次全面加强。实践中应当从以下几方面着手：一是必须以转变政府职能为前提，确保公立医院举办单位的权力既不能缺位，也不能越位；二是必须推进公共卫生事业决策与执行的适当分开，只有决策与执行适当分开，将卫生行政部门从执行政策和提供具体公共服务的庞杂事务中解脱出来，才能关注更加广阔的领域，更具有前瞻性和战略性；三是必须提高卫生行政部门的决策能力，只有部门提高战略决策、宏观统筹能力，才能真正通过建立公立医院法人治理结构，把公立医院打造成适应市场的法人实体和竞争主体；四是公立医院管办分开涉及权力利益格局的调整，必须根据环境、条件和问题逐步推进。
3.真正落实公立医院法人自主权。公立医院要建设现代法人治理结构，首先必须是真正独立的法人，比如财产处置权、人事权、投资权等，要根据实际，由政府通过适当的方式对公立医院进行授予，这也是建立公立医院法人治理结构必须要解决的问题。新加坡公立医院法人自主权的真正落实，得益于其建立了一整套完善的配套政策，保证了其在人员招聘、薪酬福利、财务管理等各方面都有完整的自主权。对比之下，我国当前公立医院法人自主权的缺失，很大程度上归因于与之相配套的政策体系尚未建立。因此，相关职能部门如组织、人社、机构编制、财政、卫生等部门要研究建立相关配套政策，通过对医院决策层和管理层充分赋权，真正落实公立医院的用人自主权、财产权、分配自主权等各项权力。
4.加强对公立医院的监管。公立医院逐步实现管办分离后，法人自主权得以落实，如何加强公立医院监管就成为现实问题。一要确保引入一定数量的外部理事。在公立医院这种直接关系人民群众切身利益的事业单位开展法人治理结构建设，必须选择一定数量的外部人员尤其是来自服务对象的代表进入决策层，并且外部理事要尽量占多数。一方面确保决策层形成的决议更好地体现政府的办医宗旨，为人民群众提供更多优质服务，确保事业单位公益目标的实现。另一方面也有助于规范公立医院的内部管理，防范事业单位内部控制风险，有利于确保医院的健康发展。二要发挥社会各方监督作用。推进公立医院信息公开，医院有真实、完整、及时进行信息披露的义务，如公开年度报告等，以便政府相关部门、公立医院相对人和社会及时准确了解公立医院的基本状况，保障知情权。发挥医疗行业协会等社会组织的监督作用，建立社会监督评价体系，形成社会多方参与的监管制度，探索建立第三方评价机制，全面客观地评价医疗质量、服务态度、行风建设等。三要建立科学的公立医院绩效考核体系。制定科学、客观、公正的绩效考核办法，进一步完善医务人员分配激励机制，研究制定各级公立医院绩效考核办法，按照有利于深化改革需要、满足人民群众卫生需求、充分调动医务人员积极性的原则，将医院的履职效能和公众满意度等作为考核的主要内容，考核结果要与医保支付、院长履职评价、财政补助、奖惩及绩效工资总量核定等挂钩。
关键词：公立医院 法人治理结构 实践分析
