作者简介:杨兴建(1966年-),男,四川省开江县人,医学学士,副主任医师,主研方向:普通外科和腹腔镜外科。
【摘要】目的:提高原发性胆囊癌早期诊断率。方法:回顾性分析本院过去32例胆囊癌的诊治经过,并进行总结。结果:19例中14例误诊为慢性胆囊炎(或)合并胆囊结石,2例误诊为胆管结石,3例误诊为胆囊息肉。病理检查为:腺癌17例,乳头状腺癌1例,粘液腺癌1例。全部临床治愈,生存3-24(平均10.8)月。结论:高危人群(胆囊巨大结石、多发结石、胆囊息肉、胆囊萎缩、钙化等)全面检查,包括彩超、CT、MIR,特别是注重胆囊癌前病变的处理,必要时术中冰冻切片检查。
【关键词】胆囊癌;误诊;原因
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.024文章编号:1006-1959(2010)-09-2323-02
Reason Analyses in Misdiagnosing Primary Carcinoma of the Gall Bladder Based on 19 missed casesYANG Xing-jianShuangliu No.1 People"s Hospital,Sichuan 610200,China
【Abstract】Objective:To improve accuracy of diagnosing primary carcinoma of the gall bladder.Methods:First,review the whole curative process based on 32 cases.Then,analyze the reasons for incorrect diagnosis to make a summing-up report.Results:14 out of 19 missed cases were misdiagnosed as chronic cholecystitis or chronic cholecystitis mixed with gall bladder stones;other 2,biliary duct stones;another 3,gall bladder polyp.In the way of pathological examination, we found the truth was that 17 persons developed glandular cancer;1 person,nipple-like glandular cancer and 1 person,muciparous glandular cancer.Through clinical treatment,the 19 patients were completely restored to health. They lived 3 up to 24 months (the average is 10.8 months).Conclusion:For high-risk patients with huge gall bladder stones、multiple stones、gall bladder polyp、atrophy of the gall bladder、calcified gall bladder and so on,it is a must to have them completely examined employing various ways such as CT、MIR and color soma scope.Meanwhile,it is also critical to treat the precancerous lesion timely and correctly.If necessary,frozen section should be examined while the operation is being carried out.
【Key words】Carcinoma of the Gall Bladder;Misdiagnosing;Reasons
原发性胆囊癌是指胆道系统常见的恶性肿瘤之一,据调查原发性胆囊癌占消化系统恶性肿瘤发病率的第五位。由于原发性胆囊癌发生时的症状体征不明显,也不具有特异性,所以其早期诊断率较低,且病情发展较快,预后差。我院收治的原发性胆囊癌32例患者,均经手术、病理检查证实。其中手术前误诊19例患者,误诊率为59.4%。为提高广大医疗患者对本病的进一步认识,现将临床资料和治疗结果报告如下:
1.临床资料
1.1一般资料:收集我院1998年1月~2009年7月收治的原发性胆囊癌患者32例,均经手术、病理检查证实。术前误诊患者达19例,误诊率达59.4%。其中男7例,女12例,男、女之比为1∶1.7,年龄40～84岁,平均(63±9.1)岁。临床症状中右上腹不适或疼痛患者18例,黄疸患者4例。
1.2误诊情况其中误诊为慢性胆囊炎(或)并胆囊结石14例(73.7%),胆管结石2例(10.5%),胆囊息肉3例(15.8%)。
1.3影像学检查:B超(包括彩超):所有病例都进行了B超检查,14例为慢性胆囊炎或(合并)胆囊结石,2例胆管结石,3例胆囊息肉;14例进行了彩超检查,12例慢性胆囊炎或(合并)胆囊结石,其中8例胆囊壁增厚0.5cm-1.2cm与肝脏界限不清,6例胆囊充满或实性改变,11例进行了CT检查,均发现壁增厚、胆囊充满或实性改变。
1.4手术:腹腔镜胆囊切除13例,其中6例怀疑癌变经冰冻切片证实癌变后中转开腹行局部肝脏切除,7例术后病理检查癌变,未在手术。开腹手术6例,4例术中冰冻切片证实癌变行局部肝脏切除,2例术后病理检查癌变,未在手术。
2.结果
全部临床治愈出院,病理检查证实腺癌17例,乳头状腺癌1例,粘液腺癌1例,随访16例,生成3-24(平均10.8)
月。
3.讨论
3.1误诊原因:
3.1.1原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一,为常见病、多发病。近年来随着人们生活水平的不断提高,胆囊癌发病率呈逐年上升趋势,占胆囊手术的2%[1]。从传统的观念来看,原发性胆囊癌被认为是一种罕见的肿瘤,在临床诊断上,医生在诊断胆道疾病时容易忽视此病,造成误诊和漏诊。本组原发性胆囊癌患者在手术前被误诊为胆囊炎或胆石症的有14例之多,占误诊疾病的73.7%,误诊率较高。
3.1.2原发性胆囊癌早期症状表现很不明显,极易被误诊为胆囊炎等常见的胆道系统疾病,缺少早期诊断的手段和方法。有时,原发性胆囊癌会并存等疾病,医生在诊治患者的时候,一旦发现患者具有胆囊炎、胆囊结石或者胆囊息肉样病变(PLG)症状时,极易误诊,忽视了同时存在胆囊癌的可能性,延误诊治。除此之外,胆囊疾病常用的辅助检查B超也极易受到结石、肠道等其他相关因素的干扰,彩超准确性要高一些,本组14例术前行彩超检查,其中仅6例报告胆囊有实质性占位病变,诊断率为42.9%。尤其需要注意的是,目前尚无特异性肿瘤标志物检查可作为标准,故早期诊断具有相当的难度。
3.1.3常合并胆囊结石是原发性胆囊癌的显著特点之一。至今为止,原发性胆囊癌的致癌因子和发病机理仍不清楚,临床上仅流行病学分析表明和胆囊结石可能有密切的关系。国内对胆囊癌与胆结石的因果关系还缺乏较为深刻的认识。国内报道20%～82.6%合并有胆石病[2]。胆囊结石患者中大概有1.5%～6.3%会继而发生原发性胆囊癌。本组患者中就有14例合并胆囊结石(73.7%)。这是由于胆囊结石的长期性磨损组织所造成的胆囊的黏膜上皮增生继而诱发胆囊癌变,这一点已为大多数学者所认可。因此医生在诊断胆囊结石的同时,一定要要警惕胆囊癌变的可能。
3.1.4很多医生由于患者症状不明显,即使诊断正确,也有可能掌握不好最佳的手术时机。患者如果出现了以下情况应视为手术指征,及时进行手术治疗:①患者有直径1cm以上的较大的单个病变;②胆囊出现腺瘤样息肉或息肉基底宽大,出现进行性改变。③年龄50岁以上患有原发性胆囊癌患者;④合并胆囊结石或胆囊壁增厚的患者。[3]
3.2减少漏诊、误诊的措施:
3.2.1医生应尽量提高早期原发性胆囊癌诊断的准确率,这是有效的降低胆囊癌死亡率的关键环节。临床上医生应该在应接诊胆囊系疾病患者时从各个方面多考虑胆囊癌变的可能。
3.2.2全面系统的了解并熟知高危人群,胆囊多发结石患者是高危人群,直径>2.5cm的结石,胆囊颈部结石被视为高危人群也已被大多数人所接受。除此之外,当年龄>55岁且具有长期胆道疾病史,或者腹痛症状由间歇性转变为持续性腹痛的、及胰胆管汇合处有畸形状态等均应视为胆囊癌的高危人群[4]均应加以注意。
3.2.3运用辅助检查B超、彩超,合理使用其为原发性胆囊癌的检查方法,超声检查可及时提高原发性胆囊癌的早期发现率。而动态CT增强的扫描诊断率对原发性胆囊癌的检出率可高达91%,对合并结石及胆囊萎缩病变的患者,医生运用该方法对观察胆囊壁组织的改变其检出率,明显优于超声检查。所以,医生对于高度怀疑的原发性胆囊癌患者,应积极手术的态度,及时诊断、及时治疗,并于手术中进行对组织进行快速冰冻切片检查。
参考文献
[1]汤钊猷.现代肿瘤学[M].2版.上海:上海医科大学出版社,2000:1125-1128.
[2]石景森,杨毅军.原发性胆囊癌与胆囊结石关系研究的新进展[J].中华普通外科杂志,2000,15(6):373-374.
[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:585-586.
[4]黄志强.加强对胆囊癌的诊断与治疗[J].中华外科杂志,1997,35(11):643-643.
