摘要：国内外众多研究表明，咯血是肺结核的常见并发症，大咯血若处理不当常造成患者死亡，因此对肺结核咯血患者的护理越来越受到医护人员的重视。本文从咯血的诱因、先兆表现、护理等方面综述了肺结核咯血护理的进展，并强调心理护理，要求加大对肺结核咯血患者的病情观察力度，严防大咯血窒息的发生，使肺结核咯血的护理走向正规化、程序化、人性化。
关键词：肺结核；咯血；护理
The Nursing Care on the TB Patients with Hemoptysis of Pulmonary Tuberculosis
WEN Zhi-ping
(The Fourth People"s Hospital of Zigong City,Zigong 643000,Sichuan,China)
Abstract：Many researches show that hemoptysis is a common complication of pulmonary tuberculosis at home and abroad. If the processing of massive hemoptysis is undeserved, then it can cause patient to die. So the nursing care on the patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis gets more and more medical personnel"s attention. This article summarizes the progress on the nursing of the patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis from the hemoptysis" triggers, precursor, and nursing care etc. Emphasizing psychological nursing care and increasing the observation"s degree of the patients" condition prevents the massive hemoptysis happening. Finally we should make the nursing care on the patients with hemoptysis of pulmonary tuberculosis become standard, formalized and personal.
Key words：Pulmonary tuberculosis；Hemoptysis；Nursing care肺结核是全球流行的传染病之一，据WHO报告：每年新发病例800万～1000万，每年死于结核病约300万[1]。近年来，我国结核病防治工作逐步开展与加强，结核病总疫情有了明显的下降，但至今结核病仍然严重危害我国人民的健康。肺结核的咯血是肺结核的常见并发症，约1/3～1/2肺结核患者有不同程度的咯血，尤其是大咯血，来势凶险，若抢救不及时，护理措施不当，常可引起结核病变播散、窒息及失血性休克，是造成患者死亡的主要因素。咯血量>300 mL/次(或24 h内咯血量>500 mL)称为大咯血[2，14]。大咯血患者，出血量大，速度快，止血困难，可造成窒息或严重失血性休克，其中窒息是造成患者死亡的重要原因。因此如何有效防止大咯血和窒息是治疗的关键。肺结核咯血患者心理负担重，焦虑不安，对护理工作提出了更高的要求。本文就肺结核咯血患者护理及近期进展综述如下。
1咯血的诱因和表现
1.1咯血的诱因 患者咯血均有一定的诱因，结核病灶较大合并感染、过度劳累、煤气刺激引起剧烈咳嗽、情绪过分激动、便秘大便用力、过度屏气等均为咯血的诱因。
1.2咯血的先兆表现 患者自感胸闷加剧、口渴、咳嗽、发热、心慌、咽喉发痒，部分患者自觉胸内发热，有血腥味及痰中带血丝等。葛安英，解品菊[3]报道先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，短则3～5 min，多数在1 h内出现大咯血，个别患者可长达12 h。
2护理
2.1一般护理 有文献报道咯血患者人院后应常规留置浅静脉留置针，必要时行双管输液[4，9]。咯血患者应绝对卧床休息，保持病房安静，避免剧烈活动。小量咯血患者，应卧床休息，避免剧烈活动，鼓励患者轻咳，将余血咳出，避免将血液留在呼吸道内或吞咽血液[5]。王琳[6]、高迎春[7]报道咯血量大时，应保持呼吸道通畅，尽量减少搬动，多采取头低脚高患侧卧位，头偏向一侧，有利于体位引流，并可减少血液流向健侧支气管引起病灶播散与肺不张，使血液尽量排除，防止因咯血误吸导致窒息发生。大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止1 w为宜。给予患者够的液体，保持舒适、洁净的环境，室温保持在18℃～20℃，湿度保持在50%～6O%为宜[7]。另外提前做好交叉配血，做好输血准备。
2.2心理护理 咯血来势凶猛，咯血量较多，严重威胁患者生命安全，加之患者对结核病缺乏认识，大多数患者在心理生理及行为上都有很大变化，特别是初次咯血者，常有紧张、恐惧、担忧消极的心理状态[26]，其交感神经兴奋性增高、血流加快、肺循环血量增多，不利于止血，施德敏[5]、高迎春[7]、赵凤敏[10]指出高度的精神紧张还可以反射性地引起喉头痉挛而发生窒息口。因此患者发生咯血时，医护人员应守在患者身旁，使患者有安全感，并嘱其采取患侧卧位，部分患者不敢咳嗽，指导患者正确有效咳嗽，有痰及血应咯出，保持呼吸道通畅，防止血块堵塞呼吸道引起窒息。口、鼻内的血块不可咽下，切忌屏气，保持呼吸道通畅。我们护士应有高度的责任心和同情心，安慰和体贴患者，多与患者沟通，掌握患者的心理动态，并为患者讲解些有关疾病好转的例，鼓励患者树立战胜疾病的信心和决心，建立良好的护患关系，取得患者的信任和配合，消除患者的紧张、恐惧心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
2.3严密观察病情变化 大咯血在冬季发病率较高，午夜及天亮前发病率最高，故应加强夜班巡视，及时发现咯血先兆。白班护士应根据季节变化做好宣传及防范工作。夜班护士应根据时间特性，加强巡视，特别是大小夜班交接及凌晨时，往往是大咯血发生率最高的时候。
2.3.1咯血的观察 密切注意患者的病情变化，记录咯血量，及时发现咯血先兆，大多数患者在咯血前都会出现胸闷、心慌、喉痒等症状，部分患者还出现口中带有血腥味或痰中带血丝。发生咯血后，30~60 min巡视病房1次，准确记录咯血的量、颜色、性质及24 h出入量嘱患者卧床休息，遵医嘱给予镇咳药并提前做好抢救工作。
2.3.2生命体征的观察 房晓丽[8]、Manphool Singhal[25]、Janice Basile[27]等指出当患者出现口渴、脉细速、脉压缩小、四肢厥冷、面色苍白、神志改变、氧分压下降，收缩压降至70 mmHg以下，高血压患者血压下降30 mmHg均提示有休克发生，发生咯血后，应保持呼吸道通畅。定时测量体温、血压、脉搏、呼吸，注意患者的面色、瞳孔、四肢温度及神志变化等情况。患者在咯血过程中，咯血突然减少或停止，患者极度烦躁不安，面色灰暗，口唇青紫，这些都是窒息的早期表现，若进一步出现呼吸困难、缺氧，神志不清，并同现呆滞，牙关紧闭，张口膛目或双手抓空，大汗淋漓，抽搐等症状时，应立即诊断为窒息[9]，通知医生开展抢救。
2.3.3用药后不良反应的观察 使用止血药后，常出现不良反应。诸如脑垂体后叶素常见不良反应为血压升高、心悸、恶心、腹痛、便意感，停用或减量时易再出血[20]，杨晓莹[11]研究表明应将垂体后叶素稀释后缓慢滴注。巴曲亭有发生过敏性休克的可能，用前应做过敏试验。氨基己酸、止血环酸、止血芳酸等可引起较重的胃肠反应。氯丙嗪可抑制呼吸，呼衰患者禁用。房晓丽[8]、周秀琳[13]研究表明年老体弱肺功能不全者咯血时应慎用镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。对忌用垂体后叶素或无效者，可采用普鲁卡因静脉滴注，但普鲁卡因可能会引起过敏反应，给药前必须做过敏试验，结果为阳性才能使用[12]。大咯血患者禁用止咳药特别是吗啡类药物。因此用药后应注意观察患者出现的不良反应并及时处理。
2.4饮食护理 患者应进高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食。大咯血期间禁食、水，以防呛咳而发生窒息的危险，可遵医嘱静脉补充营养物质。咯血停止，病情稳定后可进易消化、高热量、高维生素的流质或半流质温凉饮食，如馄饨、蔬菜粥等。并多食含纤维素较多的新鲜蔬菜及水果，防止便秘，大咯血时绝对卧床，咯血停止后帮助患者床上进餐，训练患者床上大小便。禁食用辛辣刺激性食物，以免诱发咳嗽致血管扩张，造成咯血。刘宗改，韩路遥[15]研究认为患有糖尿病的患者，在治疗糖尿病的同时准确计算患者每日对糖、蛋白、脂肪的需要量，注意调节饮食的种类，增强患者的食欲，同时控制患者多食量，按医嘱配餐，对接受胰岛素治疗的患者，提醒患者按时进餐。合并酮症酸中毒者我们根据患者的体重、活动强度、年龄和患有结核病的现状，计算出患者应从食物中摄人的总热量，分餐进食。
2.5排便护理 结核患者在咯血期间，长期卧床胃肠功能减退，易引起大便干燥，可诱发咯血。应食用含纤维素高的蔬菜如：韭菜、芹菜等，保持大便通畅。若出现便秘嘱患者排便时勿用力，以免用力排便致肺内压力增加，导致再次发生咯血，徐霞[17]报道可指导患者作腹部顺时针方向环形按摩3次/d，10 min/次，作腹式呼吸4次/d帮助排便。或予口服缓泻药、外用开塞，或用温水灌肠。
2.6皮肤护理 咯血患者长期卧床者，定期查看易形成褥疮的皮肤处，协助患者每2 h翻身，严防褥疮的发生。
2.7口腔护理 做好口腔护理，2次/d，咯血后立即用温水或淡盐水给患者漱口，去除口中腥味减少不良刺激，以免诱发患者恶心，导致再次咯血，同时亦可防止细菌感染。
2.8发热护理 杨晓君， 左秀云，候淑艳[16]、郑红梅，李彦春[24]研究表明咯血的患者，大多数体温为低热，大咯血的患者有时出现高热，可给予物理降温，头部及大动脉处用冰袋冷敷，效果不佳者给予冰帽降温，降温30 min后测量体温，做好记录及交班工作。刘春艳，张彦敏，王丽娜[14]报道认为患侧胸部可置冰袋冷敷，使局部体表温度下降，反射性引起肺血管收缩止血。另外必要时遵医嘱给予药物降温，抗生素、退热剂等对症支持治疗。
2.9消毒隔离 患者治疗期间要做好呼吸道隔离，吐痰入有盖容器，家属探陪戴好口罩，病房通风2次/d，30 min/次[4]。在咯血患者咯出血液或者痰中有大量微生物，应用厚纸巾包裹焚烧，或用20％漂白粉溶液混合搅拌消毒浸泡2 h后弃去[4,17]。病房予空气循环消毒1次/d。
2.10吸氧 患者应持续低流量吸氧，咯血引起窒息，保持呼吸道通畅的同时，给予高浓度高流量吸氧。周秀琳[13]指出对于老年人吸氧使用的吸氧头要柔软，插入深度适宜，并经常湿润清洁鼻腔，以保护鼻黏膜，注意吸氧时的湿化，因为吸氧使呼吸道干燥，不利于痰液的排出。
2.11咯血和窒息的护理
2.11.1咯血期护理 肺结核咯血患者病情多半是突然发生，咯血患者要就地紧急处理，不宜随便搬动或转院。护理时应嘱其勿紧张消除其焦虑，并迅速建立静脉通路，给予吸氧，同时要密切观察神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征的改变[10]。当患者出现大咯血时，做好心理护理， 给予输液和应用止血药物，并注意体位引流，保持呼吸道通畅。出血多者可考虑输血。指导患者绝对卧床休息，平卧头偏向一侧位，有利血咳出。刘贤叶，王金玲，刘晓妹[18]研究认为神志清醒的患者鼓励其咳出积血，不要咽下，鼓励患者维持正常的呼吸，不要屏气，屏气会造成喉头痉挛，咯血不畅，有窒息危险。若有呼吸困难，则应采用30°～40°的半卧位[10]，以利于咳嗽、呼吸、排血。对情绪紧张或烦躁不安者及时给予心理护理，适当应用镇静剂，剧咳者适当镇咳，忌用吗啡。
2.11.2窒息期护理 当大咯血患者突然出现烦躁不安、胸闷气促、咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织，一侧或双侧呼吸音消失时，就应想到窒息的先 兆[3,20,23]，继而患者咯血突然停止，出现呆滞、张口瞠目、呼吸急促、口唇发绀、抽搐等症状，则为咯血窒息的表现，应立即投入急救。使患者保持气道通畅，给予高浓度吸氧，取头低脚高45°俯卧位[21]，鼓励神志清醒的患者咳出积血，并拍背部使支气管内淤血排出，神志不清者立即用金属压舌板撬开紧咬的牙齿，清除和吸引咽部及气管内积血，无效者立即给予插管或气管切开[22]。李燕[19]研究表明呼吸通畅后可加压给氧，按医嘱给予呼吸兴奋剂，呼吸功能不全、咳嗽、排气困难给予低流量吸氧。出血量多患者选用9号以上[16,18]的无菌针头紧急输血，建立并维持输血通道，以配合扩容止血等措施。
2.11.3窒息解除后的护理 保持室内安静，减少外界干扰，谢绝探视以保证患者得到充分休息，注意保暖，监测呼吸、脉搏、血压、心律、瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录，密切观察病情变化，防止并发症。
2.12健康教育 向患者讲解肺结核是一种传染性很强的疾病，治疗应坚持早期、规律、适量、联合、全程。同时告诉患者为了他人的健康，应注意的生活常识，不能随地吐痰，单独使用一套餐具，用后及时消毒。进行适当的体育锻炼，争强体质和身体免疫力。肺结核咯血患者，通过治疗和护理，待咯血停止、病情稳定后出院继续休养，出院后3个月内避免重体力劳动，适量活动，但避免劳累。出院时向患者及家属讲解抗结核药物使用的基本常识，异烟肼易导致周围神经炎，硫酸链霉素易导致前庭功能失调，严重的会导致永久性耳聋，利福平对肝功能有损害，应经定期到医院复查[24]。
3讨论
医护人员必须以高度的责任心，敏锐的洞察力对待肺结核咯血患者，密切注意病情变化，护士要经常巡视病房，特别是在咯血的高发季节及时间，对一些高发人群要作为重点观察对象，及时发现咯血先兆症状，采取切实有效的措施。出现咯血时，做好心理护理，同时尽早给予有效止血，积极抢救，降低死亡率。大咯血发生时应积极采取有效措施配合抢救，保持呼吸道畅通，严防窒息发生。另外，要做好宣教，指导患者饮食，保持口腔内清洁和大便通畅，忌用力排便致腹压增高，引发咯血。
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