【摘要】 目的 探讨老年休克性肺炎患者早期全血氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平的临床意义。方法 19例老年休克性肺炎患者， 根据患者治疗10 d后的转归情况分为好转组（8例）和恶化组（11例）。分析两组患者早期NT-proBNP水平。结果 两组患者平均年龄、入科24 h的急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分比较， 差异无统计学意义（t=1.390、1.312， P>0.05）。两组患者治疗初始时血浆NT-proBNP水平比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 检测老年休克性肺炎患者治疗初始全血NT-proBNP水平对短期疗效的判断有一定临床意义， 值得临床重视。
【关键词】 休克性肺炎；感染性休克；氨基末端脑钠肽前体
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.005
【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of early whole blood N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） levels in elderly patients with shock pneumonia. Methods A total of 19 elderly patients with shock pneumonia were divided by outcomes after 10 d of treatment into improvement group （8 cases） and deterioration group （11 cases）. Early NT-proBNP levels in two groups was analyzed. Results Both groups had no statistically significant difference in mean age， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） score in 24 h of admission （t=1.390， 1.312， P>0.05）. Both groups had statistically significant difference in plasma NT-proBNP of initially treatment （P<0.05）. Conclusion Detection of early whole blood NT-proBNP in patients with senile shock pneumonia shows certain clinical significance on determination of short-term efficacy， and is worthy of clinical attention.
【Key words】 Shock pneumonia； Infectious shock； N-terminal pro-brain natriuretic peptide
随着人口老龄化的发展， 老年患者所占住院人数比例也相应增多， 而老年患者的细胞免疫、体液免疫功能均有不同程度的降低， 导致其易患各种感染性疾病， 其中又以肺部感染最常见[1-3]。肺部感染并发急性呼吸衰竭或感染性休克称为重症肺炎， 其中并发感染性休克称为休克性肺炎， 死亡率较高[4-6]。近年来， 感染性休克一直是国内外重症医学专家耗费众多人力、物力研究的课题之一。Wolff等[7]研究了25例感染性休克患者发现， 感染性休克较心肌缺血更能刺激NT-proBNP的释放。本文通过分析老年休克性肺炎患者10 d内的NT-proBNP水平， 了解其与休克转归的情况， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年1月～2016年8月入住苏州市吴中人民医院重症医学科接受治疗的老年休克性肺炎患者共19例， 年龄61～92岁， 其中男14例， 女5例。根据患者治疗10 d后的转归情况分为好转组（8例）和恶化组（11例）。好转标准：感染控制， 减少或撤除血管活性药物及强心药物， 血流动力学稳定。恶化标准：感染未控制， 血管活性药物及强心药物剂量增加， 或死亡。鉴于抗感染治疗的特点， 从入院后经验性抗感染治疗到微生物学检查有结果后的目标性抗感染治疗， 故选取10 d作为观察时间截点。
1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②痰液增多、性状改变， 胸部CT明确诊断肺部感染；③收缩压<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或较基础值下降≥40 mm Hg。
排除標准：①慢性肾功能衰竭；②先天性心脏病、风湿性心脏病；③急性ST段抬高型心肌梗死。
1. 3 研究方法 所有患者使用声门下吸引功能气管导管行气管插管机械通气， 保留深静脉导管， 置入动脉导管精确测量血管内压力， 依据感染性休克诊疗指南给予启动早期目标导向治疗（EGDT）， 包括晶体液扩容30 ml/kg， 血培养及广谱抗生素治疗， 使用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素及强心药物、镇静、镇痛药物及其他对症治疗等[8]。
1. 4 观察指标 记录两组患者年龄、APACHEⅡ评分， 行EGDT前抽血检测全血NT-proBNP水平， 检测仪器及试剂盒均为加拿大锐普公司生产， 检验方法为免疫层析法。
1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。非正态分布计数资料采用中位数和波动范围[M（最小值， 最大值）]表示。两组NT-proBNP资料比较采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组一般资料比较 两组患者平均年龄、入科24 h的APACHEⅡ评分比较， 差异无统计学意义（t=1.390、1.312， P>0.05）。见表1。
2. 2 两组NT-proBNP水平比较 两组患者治疗初始时血浆NT-proBNP水平比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
B型利钠肽（BNP）最早是由日本学者Sudoh等于1988年在猪脑组织发现的由32个氨基酸残基组成的多肽。后续的研究发现， 人体组织含量最多、分泌BNP功能最强的组织是心室肌细胞[9-11]。心室肌细胞首先合成氨基酸的BNP原前体（pre-proBNP）， 在心室肌细胞受到牵张刺激后， pre-proBNP在蛋白酶的作用下分解为氨基酸前体蛋白（pro-BNP）， 继而分解为NT-proBNP和BNP以1∶1的比例释放进入血液循环。BNP与钠尿肽受体结合后发挥强心、利尿等生物活性， 其清除途径主要是酶解， 不依赖于肾脏， 而NT-proBNP无生物活性且只依赖于肾小球滤过清除， 肾脏是其唯一的清除途径， 这就意味着体外血液样本含有的NT-proBNP有较高的稳定性， 便于临床检测。从另一方面， 随着个体年龄的增大， 肾功能呈现逐年下降趋势， 在感染性休克状态下随着平均动脉压下降及使用缩血管药物， 肾脏有效血流灌注不足及肾脏毛细血管微血栓形成， 容易出现急性肾损伤， 最终降低肾小球滤过率， 减慢NT-proBNP的代谢。
感染性休克是临床常见而危急的疾病， 最近的理解为宿主对感染产生的失控反应， 并产生危及生命的器官功能障碍[3， 12]。微生物感染特别是细胞周期较短的细菌性感染， 可触发机体的细胞和体液免疫反应， 释放肿瘤坏死因子-α
（TNF-α）、白细胞介素-1、白细胞介素-6等， 继而损伤毛细血管内皮细胞， 导致毛细血管扩张、通透性增加及内皮下基质暴露， 产生毛细血管渗漏综合征、微血栓形成， 最终影响机体各主要脏器血液循环， 出现多脏器功能障碍综合征甚至多脏器功能衰竭[4， 13]。近年来， 检测血浆BNP及NT-proBNP可谨慎地用于伴有系统性炎症反应综合征的血流动力学不稳定的危重病患者的心脏前负荷及心脏功能的评估[14-16]。并且， 动态检测血液NT-proBNP水平在判断慢性心功能不全及急性心肌梗死患者的预后方面已经显示了其价值， 在感染性休克预后方面也有较多的临床研究[17-19]。特别是高龄患者对严重感染导致的发热、心率增快、代谢加速等应激反应的耐受能力差， 感染性休克的治疗初期通常要进行补液试验、EGDT， 同时或序贯使用缩血管药物及强心药物， 治疗过程中由于补液量的增加及液体输入速度的加快， 心脏前负荷也增加， 刺激心肌细胞生产和释放BNP及NT-proBNP。
Piechota等[20]认为NT-proBNP是反映严重脓毒症死亡率的独立相关性标记物。本研究中患者的血液NT-proBNP值变化可能与其基础肾功能减退及治疗初期心脏前符合增加相关， 也可能在原有慢性心功能异常的基础上并发休克性肺炎。另外， 起病时并发心内膜下心肌梗死及严重感染导致中毒性心肌损害也可能是患者血液NT-proBNP升高的原因。本研究中， 两组患者治疗初始时血浆NT-proBNP水平比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。短期治疗效果不同程度决定了患者家属对治疗持有的积极性和配合程度， 也将决定患者在后续治疗中能否康复或走向生命的终点。
总之， 检测老年休克性肺炎患者治疗初始血液NT-proBNP水平有一定预测价值， 值得临床重视。
参考文献
[1]张帅， 张虹霞， 林蕊艳， 等. 氮末端脑钠肽前体在不同降钙素原水平社区获得性肺炎患者中的临床意义研究. 中国全科医学， 2015（19）：2301-2305.
[2]武广， 华许庆， 文高峰， 等.中国卫生人才. 北京：人民卫生出版社. 2013：95.
[3]Rudiger A， Fischler M， Harpes P， et al. In critically ill patients， B-type natriuretic peptide （BNP） and N-terminal pro-BNP levels correlate with C-reactive protein values and leukocyte counts. International Journal of Cardiology， 2008， 126（1）：28-31.
[4]杨静， 李钰兰， 李喜云， 等. N端B型脑钠肽检测在老年慢性心力衰竭患者诊断中的临床应用研究. 临床合理用药杂志， 2011， 4（31）：14-15.
[5]华崇俊， 陈杭， 金烈， 等. 氮末端脑钠肽前体与急性心肌梗死预后的相关性. 河北医科大学学报， 2011， 32（3）：317-318.
[6]赵慧颖， 刘方， 吕杰， 等. N末端前B型利钠肽对严重感染及感染性休克患者预后的预测作用. 中华危重病急救医学， 2011， 23（8）：467-470.
[7]Wolff B， Haase D， Lazarus P， et al. Severe septic inflammation as a strong stimulus of myocardial NT-pro brain natriuretic peptide release. International Journal of Cardiology， 2007， 122（2）：131-136.
[8]郭凤梅， 邱海波. 思考與解读Sepsis新定义和诊断标准. 浙江医学， 2016， 55（13）：1053-1054.
[9]黃芳， 金钧， 孔金丹， 等. 氨基末端B型利钠肽前体对脓毒性休克患者的预后评估价值. 中国血液流变学杂志， 2015， 25（3）：
307-309.
[10]钟妙容， 王健， 杨海， 等. 肌钙蛋白I联合氨基末端脑钠肽前体检测在急性心肌梗死诊断中的临床意义. 国际检验医学杂志， 2015（3）：365-366.
[11]王玲玲， 李辉煜， 肖晓文. 重症肺炎致急性呼吸窘迫综合征患者血NT-proBNP、cTnI水平的临床观察及其与炎性反应的相关性研究. 重庆医学， 2015（31）：4364-4366.
[12]苏冠环. 严重创伤患者NT-proBNP的变化及临床意义. 深圳中西医结合杂志， 2017， 27（1）：68-69.
[13]乔维洲， 危金龙， 杨婷婷， 等. NT-proBNP对老年社区获得性肺炎的预测和预后评估简. 中国实验诊断学， 2016， 20（10）：
1733-1735.
[14]郭进. 肺炎合并全身炎性反应综合征患者CRP、NT-proBNP水平变化及临床意义分析. 医学理论与实践， 2016， 29（14）：1943-1944.
[15]赵若愚， 鲍逸民， 杨永青. 血清PCT、IL-6、NT-proBNP、CTnI和D-D测定水平在急诊脓毒症患者早期诊断中的临床研究. 标记免疫分析与临床， 2016， 23（6）：613-616.
[16]曹国荣， 李天星， 李伟荣， 等. NT-proBNP在严重创伤失血性休克早期目标导向治疗中的临床意义. 齐齐哈尔医学院学报， 2016， 37（2）：141-143.
[17]吴铁军， 田辉， 张鲁军， 等. 床旁快速检测妊娠期高血压疾病患者N端脑钠肽前体的临床意义. 中华危重病急救医学， 2016， 28（4）：349-353.
[18]邱建凯， 尹占良， 张芳芳， 等. 老年社区获得性肺炎患者PSI分级与NT-proBNP及血清D-二聚体的关系. 实用老年医学， 2016（11）：922-924.
[19]宋根红， 贺晓龙. 肺炎合并全身炎性反应综合征患者CRP、NT-proBNP水平变化研究. 检验医学与临床， 2015（16）：2366-2368.
[20]Piechota M， Barylski M， Hannam S， et al. Natriuretic peptides in septic patients. Current Medicinal Chemistry， 2009， 16（30）：4020.
[收稿日期：2017-05-23]
