【摘要】目的 探讨腹腔镜下手术切除70岁以上老年结直肠癌患者的手术安全性。方法 总结30例腹腔镜手术切除70岁以上老年结直肠癌患者围手术期资料。结果 中转开腹4例，切口感染2例，肺部感染2例，肠梗阻1例，无术后大出血、吻合口瘘等重大并发症发生，平均切除淋巴结数目（11.0±7）枚。结论 加强围手术期处理，老年病人腹腔镜下行结直肠癌手术是安全、可行的。
【关键词】腹腔镜手术；老年患者；结直肠癌；围手术期
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0523-01
随着我国老龄化进程的快速发展，罹患结直肠癌的高龄患者日益增多。老年人常伴有全身性慢性疾病，如心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、肾功能不全等，手术的耐受力较低，接受手术后可能引发慢性疾病、隐匿性疾病的急性发作，或者主要器官、系统的功能衰竭。近年来许多研究报道，老年结直肠癌患者应用腹腔镜手术显示术后住院时间短、疼痛轻、术后恢复日常活动快，比开腹手术具有较低的并发症和病死率[1-2]。总结我院30例腹腔镜手术切除70岁以上老年结直肠癌患者围手术期资料，我们认为，加强围手术期处理，老年患者是能够耐受腹腔下CO2气腹及相对较长的手术时间，行腹腔镜下行结直肠癌根治术是安全、微创的。
资料与方法
1.1.一般资料 本组30例结直肠癌患者中男性14例，女性16例；年龄70-84岁，平均75.2±5.5岁；其中右半结肠癌9例，横结肠癌1例，降结肠癌1例，乙状结肠癌9例，直肠癌10例，TNM分期I期2例，II期18例，III 10例。所有病例术前均行纤维结肠镜、全腹部增强CT检查和病理活检证实为恶性肿瘤。
1.2合并症：本组病例中原发性高血压病8例，心脏病5例，2型糖尿病6例，慢性支气管炎、支气管哮喘6例，脑血管意外病史4例，心脏支架植入术1例，8例同时合并上述两种或以上疾病。
1.3术前准备：①术前常规检查评估心、肺、肝、肾等重要脏器功能。②对于营养不良者术前予肠内外营养支持。③高血压病者使血压控制在160/100以下。④糖尿病患者使空腹血糖控制在7-9 mmol/L。⑤合并冠心病者，常规心内科医师会诊，适当应用扩张冠状动脉血管药物。⑥对慢性支气管炎、肺气肿及气管哮喘者，行肺功能及动脉血气检查，请呼吸内科医师会诊控制症状。⑦脑梗塞病史、服用阿司匹林者，术前停用阿司匹林，常规速碧林针抗凝。
1.结果
本组病例中行腹腔镜下右半结肠癌根治术9例，横结肠癌根治1例，左半结肠癌根治术1例，乙状结肠癌根治术9例，直肠癌根治术10例，中转开腹4例。平均手术时间（ 140.0±35.0）min，平均术中出血（ 106±90.1）ml，术后肛门排气时间（3.1±0.9）d，进食流质时间（4.0±1.4）d ， 平均切除淋巴结数目（11.0±7）枚。切口感染2例，肺部感染2例，肠梗阻1例，均经积极治疗后痊愈，无术后大出血、吻合口瘘等严重并发症发生。
2.讨论
老年人全身机能储备降低，且往往并存多系统的慢性内科疾病，手术耐受力较低。随着年龄的增加，机体细胞和结缔组织的再生能力下降，导致术后机体功能恢复慢、各类吻合口和切口愈合缓慢，容易出现吻合口漏、切口感染、切口裂开等并发症。因此，老年患者手术的风险性和危险性随年龄的增大而增加[3]，被认为是术后会出现较高并发症和病死率的独立指标[4]。腹腔镜手术时需要二氧化碳气腹、特殊体位以及相对较长的时间，对心肺功能、血液流变学有较大的影响。这就要求术前对心肺功能进行仔细的评估，对影响心肺功能的疾病进行治疗，使老年患者可以耐受腹腔镜手术所造成的影响，缩短术后恢复的时间。因此在对老年结直肠癌患者实行腹腔镜结直肠癌根治术时必需加强围手术期的处理，以预防不必要的并发症的出现。本组30例患者术前有各种合并病的25例，并以心血管和肺部疾病最为多见。术前麻醉科常规会诊。高血压病者使血压控制在160/100以下，术晨常规服用降压药；心动过缓，阿托品激发试验阳性者，术晨予安装临时起搏器；合并冠心病者术前适当应用扩张冠状动脉血管药物治疗，以保证心肌供血及改善心肌的功能储备；合并呼吸系统疾病的患者，术前常规进行肺功能检查，进行呼吸功能锻炼，必要时术前予爱全乐雾吸化痰，如存在呼吸道感染，术前进行抗感染治疗；糖尿病患者控制空腹血糖在7-9 mmol/L；贫血及低蛋白血症患者术前予肠内外营养支持及输血处理，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。术中控制气腹压，如出现皮下气肿或高碳酸血症，应尽可能调低气腹压。对于存在心肺功能障碍的患者，术后送重症监护病房密切观察。注意控制输液量和输液速度，积极预防感染的发生。老年患者血流缓慢、肿瘤所造成的高凝状态，以及腹腔镜下特殊的体位，使患者术后血栓形成几率增大，我们术中常规给予弹力绷带加压包扎双小腿，术后尽量不使用止血药物，多翻动患者双下肢，鼓励患者早期下床，早期应用抗凝药物，避免出现下肢血栓形成或肺栓塞、脑栓塞等并发症。
腹腔镜手术时间相对较长，麻醉时间较长，老年患者耐受力差，腔镜下操作困难时，应敢于中转开腹，尽快完成手术，减少手术和麻醉对患者的打击。在本组病例中，有1例因为肿瘤侵犯致组织层次结构不清，术中出血较多，腔镜下止血较困难，手术时间延长，遂果断中转开腹；另1例因肿块比较晚期，输尿管与周围组织层次不清，遂中转开腹。腹腔镜结直肠癌切除术在学习曲线期间，手术时间偏长，但技术成熟以后，手术时间明显缩短，通过和有经验的麻醉医师配合，大部分老年病人均能耐受气腹而安全顺利完成腹腔镜手术。
我们认为，只要做好充分的术前准备，有针对性地处理围手术期的各种问题，应用腹腔镜开展老年人结肠直肠癌根治术是安全、可行的，并能达到与传统开腹手术相同的外科治疗效果。
参考文献
[1] BaUesta Lopez C，Cid JA，Poves I，et a1.Laparoscopic surgery in the elderly patient. Surg Endosc，2003，1 7：333—337.
[2] Sklow B，Read T，Birnbaum E，et a1.Age and type of procedure influence the choice of patients for 1aparoscopic colectomy.Surg Endosc， 2003， 17：923—929.
[3]Alves A， Panis Y， Mathieu P，etal. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery ：results of a prospective multcenter study.Arch Surg，2005，140（3）：278-283.
[4]Polanczyk CA， Marcantonio E， Goldman L， et a1.Impact of age on perioperative complications and length of stay in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med，2001，134：637-643.
