[摘要] 随着国民经济和军事实力的快速发展，核装备、核设施数量与规模不断扩大，涉核活动日益频繁，核安全风险和压力明显增加，核事故应急处置任务日趋繁重，为了更好的搞好核事故医学应急救援工作，该文对核事故应急医学救援中内照射、外照射、环境有关剂量检测工作和其它相关检查工作进行了系统性梳理，对目前核事故应急医学救援队存在的问题进行了分析，提出了针对性的改进措施和意见，以期为核事故医学救援队的医学救援工作提供更加准确、及时、有效的诊治依据。
[关键词] 核事故；医学救援；外照射；内照射；检测
[中图分类号] R144 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（a）-0181-04
[Abstract] With the rapid development of national economy and military strength， the number and scale of nuclear equipment and nuclear facilities have been expanding， nuclear activities have become more frequent， nuclear safety risks and pressures have increased significantly， and nuclear accident emergency disposal tasks have become increasingly arduous， in order to better do a good job in the emergency rescue work of nuclear accidents， this paper systematically sorts out the internal and external exposures， environmental related dose detection work and other related inspections in the emergency medical rescue of nuclear accidents， and the existing nuclear accident emergency medical rescue team exists. The problem was analyzed and targeted improvement measures and opinions were put forward to provide more accurate， timely and effective diagnosis and treatment basis for the medical rescue work of the nuclear accident medical rescue team.
[Key words] Nuclear accident； Medical rescue； External exposure； Internal exposure； Detection
隨着国民经济和军事实力的快速发展，核装备、核设施数量与规模不断扩大，涉核活动日益频繁，核安全风险和压力明显增加，核事故应急处置任务日趋繁重[1]。核事故是一种危害性极大的突发事故，核事故医学救援是核事故救援中的重要一环，防止放射性污染对救援人员和公众的造成不良影响，并对辐射和非辐射伤员进行有效的早期医学救治和处理，将核事故对人体造成的损害降到最低，是一项专业性很强的系统工程，。
1 核事故医学救援中的检测工作
1.1 放射性外照射的检测
辐射相关的外照射主要由来自核设施或辐射源、烟羽中放射性物质产生、沉积于地面的放射性物质、沉积于衣服和体表上的放射性物质这些因素产生的。
1.1.1 门式放射性沾染检测仪和表面污染检测仪等检查 外照射主要是γ和X射线，有时也有中子和β射线。快速确定放射性事故中受伤人员是否有表面放射性的污染，如有污染测定污染的范围、污染的程度并评价造成伤员内照射的可能及程度，事故对周围环境和公众的放射性影响，为制定医学救治方案和指挥部门作出事故处理决断提供科学依据，也为制定全面洗消方案提供依据。门式放射性沾染检测仪可以快速对放射性污染进行检查，响应时间不超过30 s，速度快、效率高，适合大批伤员初步分类。表面污染检测仪，使用比较多的是COMO170，仪器测量读数由带背光点阵液晶显示器给出，对α和βγ测量可切换显示，测量时由手柄按键操作，测量单位cps、cpm、Bq/cm2可转换，方便使用，易于控制。使用时注意移动速度和测定距离，不能有漏点。对不能直接测量的地方可以用擦拭法，估算污染程度。估算污染程度时，要注意考虑擦拭系数。特别对伤员穿戴的鞋、手套和衣服袖口等仔细检查。扩散电离室巡测仪是一种手持式电池供电的仪器，仪器在正常环境和恶劣环境下均可正常使用，是现场剂量测定的理想仪器。手持式同位素识别仪同时精确识别多种放射性核素，用彩色标识显示和声响给出事故等级的迅速评价，用于核素识别的积分分析和剂量率计算。中子辐射检测仪，是一款手持式仪器，主要用于测量中子辐射剂量率及剂量。凡污染区的任何人员和物品，只有经过检测其污染程度低于规定的控制限值才允许离开现场或带出。
1.1.2 直读式剂量计和热释光剂量计 根据个人防护技术要求，为保障救援人员的人身安全，必须实时掌握现场救援时的受照剂量，为此必须佩戴个人剂量计。热释光剂量计放置于防护服内衣服口袋中。直读式个人剂量计佩戴于防护服外马甲口袋中。直读式剂量计采用数字显示，可以迅速地读出累积的剂量值，同时该设备还可以通过声音、光、振动来对超过预设值进行报警。热释光剂量计将接收照射的这种剂量计加热，并用光电倍增管测量热释光输出，即可读出辐射剂量值。优点是即使搁置很长时间后，其读数衰减很少。此外，可制成各种形状的胶片佩章，以供个人剂量监测使用。在实际工作中两种剂量计互补，防止因仪器故障引起救援人员受到过量照射。
1.2 放射性内照射的检查
与辐射相关的内照射主要由吸入烟羽中的放射性核素、吸入再悬浮的放射性核素、食入污染的食物和水、食入来自被污染物中的放射性核素、通过皮肤及伤口的吸收引起。
1.2.1 利用全身辐射计数器 针对释放X或γ射线的核素，以及释放轫致β辐射的核素，能准确提供体内沉积的放射性核素及其水平。检测时人可以站、坐、躺。探测器可以是单个或多个，可以静止也可以移动。其优点是直接，比验尿等间接方法方便，缺点是不能区分是内源性还是外源性沉积的放射性核素和价格比较昂贵。
1.2.2 甲状腺吸收放射性碘活度的测量 核事故可以产生大量碘131，碘131容易在人体甲状腺富集。生物学研究表明，进入人体的碘会有30%富集在甲状腺，一个成人的甲状腺大约有30 g，剂量跟生物组织的质量成反比，因而产生的剂量就很大。幼儿甲状腺更小，更容易受到碘131的损害。碘131近期可以引起甲状腺功能减退，远期可引起甲状腺炎、甲状腺结节和癌变。用带铅准直的NaI晶体探头可测定甲状腺内甲状腺内放射性核素释放出的γ射线。
1.2.3 肺部计数器 核事故发生后，放射性气溶胶易被吸入人体肺部并沉积其中。通过在体外探测放射性核素所发出的γ射线，可获知被人体吸入的放射性核素的种类，通过探测效率计算出沉积在肺部的放射性核素的活度，结合辐射剂量学估算出人体受照射的剂量。根据人员受到的辐射剂量，对其采取相应的治疗措施。主要通过测定低能X射线及γ射线，从而测定放射性核素在肺部沉积量。
1.2.4 鼻拭子检查 吸入体内的放射性气溶胶首先沉积在人体呼吸系统，并逐渐向其他组织或器官转移。滞留体内的放射性核素将长期对人体产生照射，终可能导致组织损坏或引发癌症。在事发现场采集鼻拭子使用鼻拭子可以快速准确地对可能受到放射性核素内照射污染的大批量人群进行筛查分类，注意做好登记记录。采集的样本塑料袋密封后作为放射性废物处理。
1.2.5 淋巴细胞计数 淋巴细胞绝对值计数对急性放射病的初步分型有非常重要的作用。有文献表明，若淋巴细胞计数绝对值在受辐射后24 h内即会下降50%，48 h内下降更多，预示受照剂量可能大于5Gy；若淋巴细胞计数绝对值在受照后1月内下降范围未达到正常值的50%。提示受照剂量<1 Gy[2]。
1.2.6 淋巴细胞微核测定 外周血淋巴细胞微核率测定作为对职业性放射性工作者所受辐射损伤的评价是一项非常有意义的指标，亦列为我国慢性放射病诊断的重要检测指标之一，间接反映了机体吸收射线的剂量[3-4]。健康成人外周血淋巴细胞微核细胞率正常值范围为0～6‰，均值为1.2‰， 淋巴细胞微核是游离于胞浆内的圆形或椭圆形小体，结构和染色与主核相似，大小为主核的1/3以下，其来源可能是染色体的断片，测定方法与染色体畸变率相似，观察分析比染色体畸变率容易，在0.2～5 Gy剂量范围内，微核率与剂量呈线性关系。
1.2.7 染色体畸变率检测 现在公认淋巴细胞染色体畸变率是合适的生物剂量计，它与照射剂量有函数关系，特别适宜于0.25～5 Gy剂量范围，染色体畸变是评价辐射暴露的有价值指标[5]，C但测定方法比较复杂，需在专门的实验室进行，通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片，双着丝粒体和着丝粒环，方法是在照射后24 h内（最迟不超过6～8周）采血体外培养48～72 h，观查淋巴细胞染色体畸变率。
1.2.8 粪、尿等标本检测 发现可能核素内污染（如环境核素外溢或气溶胶浓度升高、体表核素污染等），立即调查 核素种类，收集样品，对核素摄入量作初步估计。尿样品收集并测量：事故最初几次尿样可分别留取，以后连续24 h收集。粪便样品收集并测量：至少收集最初3～4 d的样本。体内发射体以一定比例排泄，收集尿样和粪便样本测量排泄的放射性活度，计算出排泄率以确定其总的摄入量。必要时留取血液、唾液、呕吐物。样本标记病人的姓名、地点、取样日期和时间等信息，置于合适的容器中。
1.3 生化、免疫功能等其它检查
核武器的杀伤因素主有光辐射、冲击波和核辐射。这3种因素在不同条件下的复合作用，会发生放烧冲复合伤、放烧复合伤和放冲复合伤。由于核爆炸能量巨大，这些损伤本身已很重，一旦发生复合损伤，则伤情更加严重。放射损伤在复合其他损伤后可发生休克。如放射损伤合并烧伤时，常发生早期体克，成为早期死亡的重要原因。放射复合伤使免疫功能（主要是细胞免疫）低下，常早期发生严重感染，甚至导致早期服毒症。伤员血浆蛋白减少、电解质紊乱、体重减轻等较单一伤类者为重。复合伤可能会加重造血组织的破坏。因此要对患者的血常规、肝功、肾功、电解质、免疫功能等进行全面检测，如出现感染症状，要及时进行细菌培养和药敏试验，选择正确的抗生素积极治疗。如出现大量失血情况，还应输注一定量的血液。必要时根据病情进行骨髓穿刺活检。各种检查登记结果都要详细记录，妥善保存。所有病人标本都应作为放射性物品统一存放、集中处理，避免和其他医疗垃圾堆放一起。
1.4 環境放射性检测
1.4.1 空气放射性检测 核爆炸，尤其是发生在大气层中的核爆炸会形成百万温度的火球，使其中的裂变碎片和卷进火球中的尘埃等变为蒸汽，温度逐渐降低，便凝结成为微粒或附着在其他尘埃上而形成放射性气溶胶，微粒小于25 μm的气溶胶微粒可长期漂浮在大气中，称为放射性尘埃。放射性尘埃在大气流层的滞留时间为0.3～3年，对流层中的气溶胶微粒沉降时间为几天到几个月。空气样本分为放射性气溶胶、放射性气体和放射性蒸汽样品。对放射性气溶胶样品通常采用空气过滤法采集，放射性气体和放射性蒸汽样品取样，通常采用固体吸附剂法、气洗法和冷凝法等。
1.4.2 水和食品放射性检测 为全面评价事故现场的放射性污染程度，除外照射检测、表面污染检测、空气污染检测外，根据需要，还应采集现场的食物、水等样品进行实验室分析，采集的样品必须装入专用容器，进行编号和记录采集地点、时间等数据。采集的水包括地表水和地下水，选取合适的采集时间采集体积等，布点应根据河流、湖泊、水库、海洋等水源自然条件，将其分为若干断面进行采集，在不同断面上，应根据水深的具体情况，布设不同深度的采集点，样应放于塑料瓶中，以减少放射性吸附，有时可以加入稀酸或载体、络合剂，以防止放射性核素的损失。对未收获的粮食于田地里布设采集点采集后混匀，已收获的粮食取存放处的上中下层混匀；蔬菜采集不同品种的样品；鱼虾根据在水中分布情况，可分别采集不同样品。去掉非食用部分，洗净后晾干表面水分，称鲜重；然后切碎置于蒸发皿中，加热让其碳化，转入马弗炉中于400～500℃灰化，冷却后测量。
1.4.3 沉降物样品的采集 沉降物一般包括落下灰及降水。采集落下灰一般用粘纸法、水盘法和高罐法。降水包括降雨和降雪。雨雪样品通常由漏斗和大容器聚乙烯瓶组成的雨雪采集器采集。如需从地面采集降雪样本，应选择平坦地面，用木铲铲取雪样，但需防止取样过程中混入干扰物。
1.4.4 土壤样品的采集 典型的土壤样品采集应选择在远离公路、铁路的平坦开阔地带，采集区内土壤刺激方法应根据情况选择对角线法、梅花五点法、棋盘法、蛇形法等。对于土壤背景值调查的采集，要特别注意浅土母质的作用。采集点必须包括主要的土壤类型，尽可能选取未受人类活动影响的区域采集。土壤采集深度一般在30 cm以内。为了定量采集沉降于地面的放射性核素的活度浓度，要求采集用柱状样品采集器进行垂直深度的土壤样品采集，并准确记录土壤样品的取样深度。
2 目前存在的问题
2.1 人员和编制问题
核辐射发生事故的特点决定其应急救援是一项专业技术性很强的工作，建立一支强大的医疗队伍对核事故的救援尤为重要[6]，又有事故发展预测与事故评价的一流专家队伍，还要有一定数量专业技术素质高的应急响应人员，以及专门的仪器设备等。处置核辐射事故的医务人员应了解和掌握事故成因、危害特点、发展规发展规律、防护要求和处置对策，利用专业知识，运用专门的技术手段，科学有序地进行处置。不能不讲科学、不讲安全防护，盲目蛮干。作为核事故医学救援队的专业队员，在现有编制人员少、任务重的情况下，还应该一专多能[7]。 除完成高风险的本职工作外，能够担负起非放射性和放射性的人员现场救治、初步分类诊断、初步去污或促排、受污染人员现场检测、发放抗辐射药物等工作。作为核辐射救治医院应该加强辐射防护基本知识和放射医学基础知识的培训，创造条件派骨干人员到相应机构进行进修学习，定期开展各类讲座，和兄弟单位加强辐射防护知识技术的交流，有计划、针对性地开展演练，在各种实战环境下摔打部队，培养出一支理念先进、专业技能过硬的核事故医学救援队伍。
2.2 仪器和装备问题
应对核辐射事故的对人体造成的严重伤害和对环境的毁灭性破坏，核医学救援队必须配备先进的核医学救援装备。医学救援队装备分为了两大类，一是个人装备，二是救治装备。个人装备主要有防护服、个人剂量计等。救治装备又分为通用装备和专用装备。前者如血液生化仪、血球分析仪等，后者如辐射巡检仪、水与食品放射性测定仪、甲状腺放射性测定仪等。核医学救援队对所配备的装备仪器，无论在数量、类型，还是性能、适用性上都有很高要求。特别是专科设备，价格昂贵，自行采购难度大，而且平时维护保养费用比较大。另外，现有设备存在数量不够，便携性、机动性差的问题，还缺少一些核事故应急救援所需的专科设备，要想快速、高效、圆满地完成核事故医学救援任务，上级机关必须下大力气加大投入，改变人拉肩扛的现状，优化各类流程和资源配置，装备先进的个人通讯器材和指挥系统，在机械化和信息化、专业化上向前迈进。
[参考文献]
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[7] 李换敬，刘承军，耿斌，等.某军队医院核事故救援队建设的几点思考[J].中华航海与高压氧杂志，2018，25（1）：49-50.
（收稿日期：2018-08-08）
