摘要：目的 深化循证护理的内涵，确保机械通气患者治疗的安全性，加强护理人员对机械通气湿化液的安全管理意识，从而形成正确的护理措施，把循证护理作为科学的方法实际运用于临床。方法 应用循证护理理念，根据湿化液在临床管理工作中存在的问题提出循证问题，寻找循证支持，采取有效的改进方法。结果 运通循证护理这一科学的方法管理气道湿化液得到全体医护工作人员的认同，湿化液灌注过多或未及时灌注问题得到有效的解决。结论 通过循证护理管理机械通气患者气道湿化液，既有利于患者疾病的康复，也有效降低护理差错事故的发生。
关键词：机械通气；湿化液；循证护理；疾病康复；护理差错
近年来，随着现代护理科学研究的不断发展，一种以真实、可靠的科学证据为基础的护理实践-循证护理（evidence-based nursing ，EBN ）正在展开，它是将获取的证据，作为临床护理决策依据的过程。通过提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素：①可利用的最适宜的护理研究依据；②护理人员的个人技能和临床经验；③病人的实际情况、价值观和愿望。机械通气是现在呼吸系统疾病的重要治疗手段，主要方式是建立人工气道，而人工气道是将一直径约小于气道内径的导管经口（鼻）或气管切开插入气道而建立的气体通道，正常人经气道蒸发的水分约为250 ml/d，当患者出现发热症状，呼吸，通气过度或长时间吸入干燥空气水分丢失会更多。人工气道建立后失去对气体加温加湿的功能，呼吸道易被分泌物堵塞，导致肺部感染，肺不张[1]。而人工气道湿化液的管理质量直接影响湿化效果，应用循证护理这一科学的护理方法开展对湿化液的管理有效地提高人工气道的護理质量，提高患者的治愈率，减少护理差错的发生。
1 临床资料
我科近数月发生呼吸机湿化液因人为因素加注量过多部分湿化液进入患者气道或湿化液未及时加注的情况：第1例，颈髓损伤伴截瘫、面部多发伤患者，男性，56岁，护士在加注湿化液的过程中因其他护理工作离开床旁后未及时关闭湿化液开关，呼吸机报警后回到床旁才发现湿化液加注过多，湿化液未进入气道。第2例，格林巴利综合症患者，女，50岁，长期机械通气，护士未及时加注湿化液，机械通气气体未达到湿化的温度及湿度，一定程度损伤气道，当班护士组长发现后予以及时加注湿化液。为此开始运用循证护理研究呼吸机湿化液的安全管理问题，制定解决对策。
2 循证护理
2.1循证问题 ①湿化液直接进入人体气道或未经湿化的气体进入气道的严重后果是什么？②形成湿化液直接进入人体气道或未经湿化的气体进入气道问题的主要因素有哪些？③如何预防湿化液直接进入人体气道或未经湿化的气体进入气道？④评估预防措施对安全使用气道湿化液具有有效性？
为了更好地为机械通气患者安全管理湿化液制定出最佳护理决策，采取EBN方法，首先评估每个湿化液安全管理中个案中的具体问题及护理人员的具体情况，结合临床实际要求，解决问题，以一对一的方法对病人进行护理[2]
2.2循证支持、循证观察
2.2.1理论支持 根据呼吸机具有的不同呼吸模式而使机械通气有众多的选择方法，不同的疾病也对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性，所以不难看出，机械通气在临床治疗中的重要地位。建立人工气道后需要实施气道湿化，机械通气时应实施气道湿化在机械通气临床应用指南中据delphi分级标准[1]被推荐的级别为C级。机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37 ℃，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。有多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用，可选择性应用痰液稀释[3]。
2.2.2循证问题的分析
2.2.2.1湿化液直接进入人体气道或未经湿化的气体进入气道的严重后果 湿化液直接进入人体气道或湿化液未进入气道呼吸机管路堵塞后将产生一种急性的病理生理改变，由于呼吸道内容物所堵塞或由于气道湿化液刺激产生喉痉孪或声门关闭，以致无法进行气体交换和呼吸运动，使患者机体处于急性窒息所产生的缺氧状，在机体氧耗量逐渐增加的情况下，一定程度上加重了缺氧状态。
保持气道内充分的湿化，是维持气道表面黏液纤毛系统正常清除功能及肺泡上皮细胞正常特性所必须的生理条件，在有创通气、无创机械通气或经人工气道通气时，进行合适的吸入湿化气体非常重要[4]。
2.2.2.2形成湿化液直接进入人体气道或未经湿化的气体进入气道问题的主要因素：①护理人员对湿化的重要性认识不足，尤其是新入科护士，正常生理情况下呼吸道内温度和湿度都是相对稳定的，湿度达60%～70%，才能维持纤毛运动的生理需要。鼻咽部是最主要的湿化部位，提供了3/4的温度和湿度其余的1/4温度和湿度由气管和支气管提供[5]。由于人工气道使得上呼吸道加温加湿、呛咳反射的功能消失，容易导致气道内黏膜假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化，细胞变性、脱落，气道损伤后反射性充血，最终导致黏膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷肺不张，呛咳反射受抑制，分泌物堵塞气道，肺顺应性下降，而诱发肺部感染[6]。②操作方法不当： 由于长期机械通气患者湿化液的常规加注方式是采用输液器滴注加入湿化灌，需要计算滴速，输液器开关松动等因素使得计算的量不准确，或一次加入湿化量高于湿化灌水位线后，人为主观因素遗忘关闭输液器开关，如果输液器滴管打折易造成湿化灌内无湿化液。③呼吸机报警设置因素：某些时候护理人员对呼吸机的报警范围难以把握，未将报警值调节在正常范围内，使得报警在一个比较的危险的范围值内。④湿化器及湿化液的加注方式因素：本科室的湿化加热器均是标记的水位线，加注时需要人工操作，湿化液加注过多或者湿化液未及时加注都不会自动报警；湿化液加注是采用灭菌用水经输液器连接后加注于湿化罐内，在到达预警水位线或是加注量过多后都不会报警，需调节输液器开关来完成操作。⑤其他因素：临床工作繁重，护理人员在加注湿化液的过程中做其他紧急操作或是离开床旁后人为因素未能及时处理该事件，都会造成湿化液未及时加注及加注量过多的情况。
2.3循证应用 应用循证护理的原则，对证据的真实性，可靠性和临床实际应用价值，做出具体的评价，得出确实的决论，用于护理决策，制定护理计划，实施护理措施。
2.3.1加强护理人员对机械通气患者气道管理的培训，提高安全通气的意识。尤其是刚进入科室的新成员都应该高度的重视，提高湿化液对机械通气患者重要性的意识，生理气道的功能，湿化的重要性，水位线及不同的患者选择不同的方式等方面都应进行培训，且会实际操作，予以定期考核。
2.3.2改变湿化液的加注方式。输液形式的滴注法，取输液器一套，操作方法同输液法，用5号头皮针去掉针头插入气管导管内6～8 cm，用输液泵10～12 ml/h持续滴入气道。如果是加热湿化器，根据湿化的温度湿度及痰液的性质作相应的调节。持续微量泵推注湿化法，将装满湿化液的注射器装载于注射泵，调整好速度（10～12 ml/h）持续推注。郎云琴[7]报道利用止痛泵，将湿化液注入泵内，在输出端接上除去针头的硅胶管，插入气道内，湿化液匀速滴入气道内，在确保当前输液器滴注形式加注湿化液安全的条件下，研究更为科学的湿化方式。
2.3.3动态的效果管理评价，有相关的追踪记录。在记录呼吸机参数记录单上有相关的湿化液记录栏，根据湿化的温度湿度，痰液的粘稠性质等作相应的调整。
3 结论
呼吸机湿化液加温加湿的有效性：在呼吸机管路连接正常，电源接通的情况下采用循证护理的方法对机械通气患者湿化液进行安全管理，可以确保机械通气过程中湿化的温度和湿度，极大提高机械通气对治疗疾病的有效性。痰液的性质：湿化满意分泌物是稀薄的，能够顺利通过吸痰管，无结痂或者黏液块吸出；湿化过度的痰液过度稀薄，呛咳放射频繁，听诊肺部和支气管痰鸣音，需要经常吸痰；湿化不足的情况下肺部听诊有干湿鸣音，分泌物难吸出，吸痰管前端有痰痂，采用循证护理的方法管理呼吸机湿化液后可达到湿化满意的效果[8]。疾病的转归：采用循证护理的方法对湿化液进行安全有效的管理后，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率极大程度的降低，脱机时间明显的缩短，一定程度减少护理差错事故发生，确保医疗护理质量的有效性。
所以，以循证护理（EBN）的方法对气道湿化液进行管理值得在临床中推广应用。
参考文献：
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[2]张霞，付玲.循证护理在糖尿病合并性功能障碍中的运用[J].按摩与康复医学，2010.
[3]袁月华.不同通气条件下保持气道湿化的要点解读[J].中华医学信息导报，2013，28（22）.
[4]潘美飞.人工气道湿化的護理研究进展[J].护理研究，2004，18（4）：668-669.
[5]季芳.3种加湿法对人工气道湿化的对比分析[J].局解手术学杂志，2006，15.
[6]王芳，唐玉平.气道湿化的护理进展[J].护理实践与研究，2012，9（11）.
[7]郎云琴.介绍一种气道湿化的新方法[J].实用护理杂志，2002，18（8）：25.
[8]王宝国.实用呼吸机治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2009：137.
编辑/成森
