[摘要] 目的：探讨输尿管梗阻性急性肾功能衰竭的治疗方法。方法：本组32例患者，根据病情的不同，分别行急诊经膀胱镜下双J管置入、经皮肾穿刺造瘘、体外冲击波碎石和开放手术治疗。结果：全部患者均及时解除了上尿路梗阻，28例血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）均恢复正常或接近正常，4例肾功能改善。结论：针对输尿管急性梗阻性肾功能衰竭不同病因，灵活选用治疗方法，尽早解除梗阻，提高疗效。
[关键词] 肾功能衰竭；输尿管梗阻；急诊治疗
[中图分类号] R692.5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-171-02
输尿管梗阻所致的急性肾功能衰竭（ARF）是泌尿外科常见严重急症之一，如处理不及时将导致严重后果。本科1994年3月～2005年3月共收治此类患者32例，经积极治疗均及时解除了尿路梗阻，有效缓解了病情，现结合文献报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选取患者共32例，其中，男性19例，女性13例，平均53岁，最大者70岁，最小者24岁。表现为单侧输尿管结石6例，其中，1例合并对侧输尿管上段息肉；双侧输尿管结石13例；孤立肾并输尿管结石7例，双侧肾盂输尿管连接处狭窄并肾结石3例，输尿管癌3例。临床表现主要以腰痛及少尿为首发症状，亦有出现无尿和肉眼血尿者。有1例因继发尿路感染出现膀胱刺激症状，另有2例输尿管癌表现为腹部包块。
1.2 实验室检查
血尿素氮（BUN）8.56～63.22 mmol/L，平均16.1 mmol/L；血肌酐（SCr）211～1 526 μmol/L，平均402.68 μmol/L；高钾血症3例，血钾水平5.8～6.4 mmol/L，平均5.9 mmol/L。
所有患者均将B超列为常规检查，具体表现：超声像提示双肾积水者25例，表现为一侧肾积水；超声确定结石梗阻部位20例，其他患者未能找到准确梗阻位置。CT检查25例：显示双肾严重积水5例，双侧输尿管扩张合并轻中度肾积水者16例，2例明确诊断为双侧输尿管下段结石，3例提示输尿管占位病变。
1.3 治疗
本组10例患者急诊行膀胱镜下置入双J管；体外冲击波碎石(ESWL)4例；输尿管切开取石术10例；急诊行肾造瘘术4例，输尿管癌姑息切除、癌浸润松解双J管引流术1 例，输尿管膀胱再植术3例。
2 结果
解除输尿管梗阻后，大部分患者经历多尿期后症状均有不同程度好转，术后及时复查血BUN 3.40～12.16 mmol/L，平均7.1 mmol/L；血SCr 64～256 μmol/L，平均154.5 μmol/L， 出院时29例肾功能恢复正常或接近正常，3例肾功能改善不佳。 3 讨论
输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭是泌尿外科急症之一，如治疗不及时，有可能导致不可逆的肾功能损害，治疗原则是迅速解除梗阻，拯救残存肾单位，而关键在于查明梗阻部位及原因[1]。为迅速改善肾功能，一般应早期施行开放手术，先行解除肾功能较好的一侧的梗阻。行经皮肾穿刺造瘘或开放手术肾造瘘，以改善恶化的肾功能，是一般状态较差患者的选择。二期手术在一期手术后2周左右择期进行，手术效果可靠，但双侧病变有时需2次以上的手术，给患者带来更大负担。
所有引起输尿管梗阻的致病因素中以输尿管结石为最多见，同时也是引起ARF的主要原因。对输尿管结石的治疗方法主要有体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管切开取石及输尿管镜下碎石。输尿管下段小结石行ESWL，治疗时间短，结石可很快排出，效果较好[2]。如病程较长者，结石可能与输尿管黏膜粘连，直接行ESWL多无法解除梗阻；此时可试行经膀胱镜逆行插双J管引流术，常可立竿见影。双侧输尿管结石患者根据患者一般情况可同时行双侧手术解除梗阻。如患者一般状况不佳，则评估肾功能，先行手术解除一侧功能相对完好的梗阻，同时对侧行肾造瘘，以争取时间缓解病情，如有可能可进行二期手术解决对侧肾梗阻问题。孤立肾如有急性梗阻，常导致肾功能迅速衰竭，治疗技术应以快速解除梗阻为宜，选择创伤小、操作简便、效果快速的术式如肾造瘘术、逆行插管引流术等， 待肾功能改善后再进一步处理。经输尿管镜腔内碎石术是近年在各医院逐步开展的项目，以其创伤小、成功率高、操作简便而受到医生欢迎，且术后结石排净率达90%~95%[3]，避免了开放手术所面临的出血倾向等危险因素[4]，最近几年在输尿管梗阻导致的急性肾功能衰竭中受到推崇。但腔内碎石术并不适合所有患者，如结石较大、梗阻平面以下有狭窄或置镜不成功时，仍然需要采用其他方法。
输尿管狭窄、息肉及肿瘤浸润或转移至腹膜后压迫，致输尿管梗阻等其他原因引起的梗阻性肾功能衰竭亦常有报道。笔者治疗的患者中双侧肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）和双侧输尿管上段纤维性息肉各 2例，治疗方法是手术解除一侧肾梗阻，即肾穿刺造瘘术，对侧行双J管内引流，肾功能好转后行造瘘侧手术。
梗阻性肾功能衰竭应遵循的原则是尽可能将急诊手术变为择期手术，可以最大限度地降低手术风险[5]。利尿剂的使用应该谨慎，防止因利尿后增加肾盂内压而加重肾功能损害；肾盂内尿液经淋巴返流入血还有引起败血症的危险。近年来经皮肾镜及输尿管镜等腔内技术应用日渐广泛，微创化已是治疗此类疾病的趋势。根据解除一侧梗阻后对侧肾损害会加重的原理[6]，治疗方法应该尽可能选用可以一次处理双侧输尿管梗阻性病变的术式。
[参考文献]
[1]朱志侠,李焕德,高巨广,等.双侧尿路结石并发肾功能不全的处理[J].临床医学,1992,12(1):62-63.
[2]朱晓应,符伟军,洪宝发.输尿管结石致急性肾功能衰竭的急诊处理（附4例报告）[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(9):743-744.
[3]尹杰,麦能斌,何国伟,等.腔内技术急诊处理梗阻性急性肾衰(附23例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(9):726-728.
[4]万旭辉,陈善勤,赖建平.孤立肾并输尿管结石致急性肾功能衰竭的气压弹道碎石治疗[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(7):443-444.
[5]于永刚,姚华强,李学德,等.梗阻性肾功能衰竭的急诊处理[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(1):70-71.
[6]Schulze H,Haupt G,Piergiovanni M,et al.The swiss lithoclast:a new devie for endoscopic stone disintegration[J].J Urol,1993,149(1):15-18.
（收稿日期：2010-12-27）
