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[摘要] 目的 研究微创经皮肾镜在治疗输尿管上段结石中的效果及安全性。 方法 2013年9月～2016年6月期间在本院进行治疗的76例输尿管上段结石患者，前瞻性收集临床资料，随机分两组，采用微创经皮肾镜碎石术治疗的46例患者为观察组，经尿道输尿管镜碎石术治疗的30例为对照组。对两组的治疗效果进行分析比较。 结果 术后3d，观察组的结石清除率为97.83%（45/46），高于对照组的76.67%（23/30）（P<0.05）；观察组的并发症发生率为26.09（12/46），对照组的发生率为70.00%（21/30），两组结果相比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 将微创经皮肾镜应用于输尿管上段结石的治疗中，其具有清除率更高，安全可靠，明显减轻患者的经济负担等特点，适合临床应用及推广。
[关键词] 经皮肾镜碎石术；输尿管镜碎石；输尿管上段结石
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）20-181-04
The effect and safety of minimally invasive percutaneous renal endoscopy in the treatment of upper ureteral calculi
WEI Xingcong1 WEI Wei2
Department of Urology，Seventh People"s Hospital of Nanhai District，Foshan City，Guangdong Province，Foshan 528247，China；2.Department of Urology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Foshan City Guangdong Province，Foshan 528000，China
[Abstract] Objective To study the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi in effect and safety. Methods Choose 76 cases of ureteral calculi in our hospital from September 2013 to June 2016 whom were treated.The clinical data were collected prospectively and randomly divided into two groups，and with 46 cases treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy patients as the observation group，and treated by transurethral ureteroscopic lithotripsy in 30 cases as the control group. Results After 3 days，the clearance rate of the observation group （45/46），calculus was 97.83% higher than the control group 76.67%（23/30） （P<0.05）；observation group complication rate was 26.09（12/46），the control group was 70%（21/30），the two groups were compared.The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous renal mirror was used in the treatment of upper ureteral calculi，which has the characteristics of higher clearance rate，safety and reliability，and can reduce the economic burden of the patients，and it is suitable for clinical application and promotion.
[Key words] Minimally invasive percutaneous renal lens；Transurethral ureter mirror；Upper ureteral calculi
輸尿管上段结石是临床常见的上尿络结石，临床上治疗方法较多，较为常见的有体外震波碎石、开放性手术、URL（经尿道输尿管镜碎石术）、PCNL（经皮肾镜取石术）等。其中开放性手术治疗对患者的创伤较大，术后恢复慢，术中出血量较大，且在术后可能会出现多种并发症不利于患者的康复。微创手术对患者具有创伤小，出血少，住院时间较短，且并发症较少等优势，近年来已得到越来越广泛的应用，开放手术已渐渐被取而代之。研究选用2013年9月～2016年6月本院收治的输尿管上段结石患者作为研究对象，比较PCNL及URL两种治疗方法的治疗效果，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年9月～2016年6月期间在本院住院就诊的输尿管上段结石患者，依下列标准入组：（1）经影像学检查确诊，结石最大直径≤2cm；（2）患者肾脏轻中度积水，IVP显示患肾功能可；（3）尿液检查无感染或已基本控制感染；（4）无需要延长住院时间的相关合并症。共入组76例，前瞻性收集临床资料，采用序号法随机分两组：观察组46例，男24例，女22例，年龄25～63岁，平均（46.8±4.2）
岁，结石平均最大直径（1.75±0.58）cm，采用经皮肾镜碎石术；对照组30例，男22例，女8例，年龄23～64岁，平均（47.1±3.6岁），结石平均最大直径（1.61±0.71）cm。两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
观察组用PCNL进行治疗，手术方法：持续硬膜外麻醉或气管插管全麻，患者取截石位，将F5～6输尿管导管经膀胱逆行插入至患侧输尿管结石下方或抵达肾盂处，膀胱留置气囊导尿管并与输尿管导管进行固定，换俯卧位腰背保持低拱形姿势。选取患者的第12肋缘下或者11肋间作为穿刺点，以B超定位，其穿刺目标为肾中盏或肾上盏，在穿刺成功之后置入斑马导丝，使用筋膜扩张器由F8扩张至F16或F18。在肾镜下对肾盏及输尿管上段的結石进行定位，然后采用气压弹道碎石机进行碎石处理，利用灌注泵灌注冲出结石碎屑，较大碎石块使用取石钳夹出，术后留置双J管和肾盂造瘘管。对照组行URL治疗，行硬膜外麻醉后取截石位，输尿管镜经尿道膀胱进入输尿管上段对结石采用气压弹道碎石，碎石块较大者采用取石钳夹出，小砂粒状结石碎屑待日后自行排出。对两组治疗效果、并发症发生情况及结石清除率进行观察记录，术后3d视病情稳定后行腹部X光照片或泌尿系B超检查了解结石清除情况。结石残留评估标准：残留结石长径超过4mm视为结石残留。
1.3 统计学方法
应用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05）为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 结石清除率比较
术后3d，观察组和对照组的结石清除率分别为97.83%（45/46），高于对照组的76.67%（23/30）（χ2=8.632，P<0.05）。
2.2 并发症发生情况比较
两组手术均顺利完成，观察组的并发症发生率为26.09%，对照组的发生率为70.00%，两组结果相比差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
输尿管上段结石的主要发病机制为肾结石排出时，通过输尿管的狭窄部位发生阻塞或者嵌顿，其主要的临床表现为疼痛及血尿等，患者通常会出现输尿管梗阻及肾积水；同时由于结石较大无法及时排出体外，刺激机体的免疫系统造成感染，并造成肾功能损害，对患者的正常工作生活及身体健康带来影响[5-6]。结石发生嵌顿部位引起炎性息肉及炎性狭窄，令患者的病情加重，给临床治疗增加难度[7]。输尿管结石为临床上发病率较高的一种泌尿外科疾病，对于较大结石造成的嵌顿梗阻、炎症包裹，造成或加重输尿管的狭窄，既往常用的治疗方法为开放切开手术。由于医学技术进步及治疗仪器的不断革新，医生和患者皆因为开放性手术的创伤过大，术后并发症较多而避免进行开放性手术治疗[8]。体外冲击波碎石无需患者住院治疗，治疗费用较低，且手术对患者的创伤小，并发症较小，因为具有上述优势，体外冲击波碎石的临床应用率较高，容易被患者接受，但是其对直径在0.6～1.5cm的结石治疗效果较好，对一些结石较大、质地坚硬、有较长时间嵌顿梗阻、伴有炎症包裹的较为复杂的输尿管上段结石效果欠佳。若碎石次数>3次，容易导致患者输尿管撕裂穿孔、粘连狭窄等伤害。近年来，由于微创手术被广泛应用于尿路结石的临床治疗中，越来越多的患者选择采用微创腔镜手术来治疗输尿管上段结石[9]。PCNL为治疗输尿管上段结石常用的微创手术方法，该方法具有对结石可以精准定位，结石清除率较高的优势；由于输尿管上段结石大部分都有梗阻并造成不同程度的肾积水，因此行经皮肾穿刺成功率高，并且可同时处理肾盂肾盏内的结石，所以发生结石残留明显较URL为低。在进行PCNL时对经皮肾通道进行扩张，一般使用F18肾造瘘鞘就足以完成对输尿管上段结石的碎石取石，因此对患者的肾脏损伤较小，优势较为明显。分析URL对照组有3例手术不成功，其中1例为输尿管膀胱壁间段狭窄，1例为输尿管骨盆段跨越髂血后输尿管扭曲狭窄造成输尿管镜不能通过而放弃行URL。另一例是由于输尿管上段结石的炎症肉芽包裹导致结石下方狭窄形成假性闭锁，并有扭曲畸形，在试图寻找通往结石的输尿管腔时导致穿破输尿管壁而放弃URL。因此，URL有一定的失败率。输尿管上段的结石较靠近肾盂，而且结石以上的输尿管常因梗阻而有扩张，故此在行URL时碎石块易返回肾盂肾盏造成有较高的残石率。然而，在产品设计不断完善的输尿管结石封堵器投入临床使用后，尤其配合钬激光碎石，URL治疗输尿管上段结石的术后残石率有所降低。
关于手术的并发症及安全性。PCNL常见严重的并发症是出血，其次是感染脓毒血症及输尿管穿孔。治疗输尿管上段结石行PCNL时肾穿刺造瘘宜尽量选择从中上盏入路，避免从下盏入路时与输尿管夹角过小容易造成肾皮质或肾盏的撕裂造成大出血。使用气压弹道碎石时要注意防止击碎后的碎石块变得更尖锐锋利，破裂后的结石在弹道碎石杆反复撞击下易刺破输尿管壁造成穿孔，如能配合使用钬激光碎石则效果更好。为减少术中术后脓毒血症发生，术前必须控制好感染，同时术中要注意控制灌注泵压力，可减少感染扩散的发生并防止压力过大造成结石返回肾脏[10-11]。本组病例没有出现大出血等严重并发症，相反对照组除出现1例输尿管穿孔外，还出现了1例输尿管断裂的严重并发症。原因是由于输尿管下段狭窄导致退镜时造成输尿管抽脱断裂。术中如多次反复进镜取石容易造成输尿管壁的损伤水肿，这也是造成输尿管穿孔撕裂等损伤的原因。因此在行URL治疗输尿管上段结石时，对于输尿管狭窄的病例应改用直径较小的镜子，同时对一些击碎后较细小的结石可待日后自行排出而不必反复入镜去钳取，以免多次进镜对输尿管造成损伤。
本研究结果显示：术后3d ，观察组和对照组的结石清除率分别为97.83%（45/46），高于对照组的76.67%（23/30）（P<0.05）。观察组的并发症情况与对照组的相比较具有显著差异（P<0.05），提示了PCNL的治疗效果显著，安全可靠。和URL相比，PCNL在治疗输尿管上段结石时具有较好的治疗效果，手术也相对安全。但PCNL对操作者和所需的设备要求较高，也存在一定的风险。现对手术中的注意事项作如下总结：（1）手术医生在术前对患者的病情要全面了解，掌握手术禁忌症，术前需有效控制感染，对一些控制性较差的出血性疾病做好充分的应急准备[12-13]；（2）需在B超帮助定位下进行穿刺，在明确了肾脏集合系统、结石间和周围脏器间的具体关系时进行穿刺，可以保障穿刺的精确性及成功率，同时避免对其他脏器带来不必要的损伤并降低出血等并发症的发生率；（3）万一术中发生出血较多，则需马上停止手术，同时利用肾造瘘管压迫止血[14]，尽管PCNL具有一定的风险，但是通过术前充分准备及熟练操作，完全可以避免出现严重的手术风险。
综上所述，将微创经皮肾镜应用于输尿管上段结石的治疗中，其具有结石清除率和手术成功率较高的优势，只要术中注意操作技巧和做好安全防控，手术则相对安全可靠，适合临床应用及推广。
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