【摘要】 主要阐述血清甲胎蛋白(AFP)在肿瘤诊断中的鉴别意义。说明AFP对肝细胞癌的临床诊断价值为各种诊断方法中专一性仅次于病理检查的诊断方法, 为目前最好的早期诊断方法之一。对年轻男性, 前纵隔肿块伴AFP或/和HCG水平升高者, 可诊断为纵隔非精原细胞瘤。睾丸癌AFP检测的价值在于患者的临床症状和其他的诊断程序相结合时, 诊断非精原细胞瘤睾丸癌。AFP是开放性神经管缺陷及唐氏综合征的标记物。
【关键词】 血清甲胎蛋白；肝癌；纵隔恶性生殖细胞瘤；睾丸癌
Significance of maternal serum alpha-fetoprotein in differential diagnosis of tumor XING Jian-jun, MIAO Yang. Tonghua Central Hospital, Tonghua 134001, China
【Abstract】 To state significance of maternal serum alpha-fetoprotein(AFP)in the differential diagnosis of tumor. Clinical application had proved that the AFP was the best diagnostic method secondary to pathological examination for hepatocellular carcinoma(HCC), which was one of the best early diagnostic methods. For young men, the former mediastinal mass with increasing AFP and/or HCG levels can be diagnosed with mediastinal seminoma, generally do not need regular biopsy confirmed. The value of testicular cancer AFP detection is that the combination of clinical symptoms and other diagnostic procedures help to diagnose non seminoma testicular cancer. AFP is an open neural tube defects and markers for down syndrome.
【Key words】 Maternal serum alpha-fetoprotein; Liver cancer; Mediastinal m alignant germ cell tumor; Testicular cancer1956年Bergstrand 和Czar在人胎儿血清中发现一种胚胎专一性甲种球蛋白, 现称甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)。1964年, Tatarinov在肝细胞癌患者血中测得AFP。这一现象在20世纪60年代末和70年代初得到反复验证, 并用于临床和肝癌普查。1971年, Abelev对AFP做了全面总结［1］。
AFP是胎儿蛋白, 也是一种单链糖蛋白, 分子量约为70000 Da。其生理性合成于卵黄囊、胚胎肝和胎儿胃肠道, 迄今为止单克隆抗体在AFP分子上可鉴定出3~7个不同表位。在妊娠4周后的胎儿血清中就可以检测到AFP。并在12~16周时血清AFP水平达到高峰。以后逐渐下降。胎儿出生数月至1年后体内的AFP水平接近成年人。用琼脂扩散法能检出1~3 mg/L以上,阳性率可达75%左右。反向血凝法较琼脂扩散法灵敏度高100~200倍；放射免疫法能检出纳克水平的AFP, 较琼脂扩散法灵敏1000倍, 可使原发性肝癌阳性检出率达90%左右。由于AFP在寡聚糖链结构的不同, 用扁豆凝集素(LCA)和刀豆球蛋白A(Con A)可将其分为LCA亲和型与不亲和型, 以及Con A亲和型与不亲和型。AFP浓度的升高还与运动失调性毛细血管扩张症、遗传性高酪氨酸血症、新生儿高胆红素血症、急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化有关。睾丸、卵巢、腹膜、恶性畸胎瘤以及肝癌、胃癌、胆管癌、肠癌等消化系统肿瘤检测中, AFP也会增高［2］, 但肝转移癌的AFP检测几乎不增高。化学治疗药物性肝损伤也可见AFP升高。所以, 治疗后的AFP水平多不能帮助判断患者体内残余的癌细胞。
1AFP与肝癌的诊治
1. 1临床应用已证实了AFP是诊断原发性肝癌的最好指标。据有关文献［3］报道应用这项指标可在临床症状出现前6~12个月做出诊断。大约有80%肝细胞癌患者AFP升高。不是所有的肝细胞癌都分泌AFP, 多达20%的患者血清AFP在正常范围。肝细胞癌患者中, 与病毒性肝炎相关的患者AFP升高的可能性大。而与酒精相关的患者血清AFP升高的可能性较小。应用血清AFP诊断肝细胞癌的敏感性、特异性、预测值与研究人群的特点、异常值的选取以及选用的诊断标准有关。应用>20 ng/ml作为异常值, 敏感性约为60%［4］, 特异性约为90%。遗憾的是, 血清AFP的阳性预测值低, 特别是在肝细胞癌低发人群中。正常成年人实验参考范围是<20 ng/ml。
1. 2凡AFP>500 ng/ml, 持续超过1个月, 或AFP>200 ng/ml, 持续2个月而无肝病活动证据, 可排除妊娠和生殖腺胚胎癌, 应高度怀疑肝癌, 可通过影像学检查加以确诊［5］。AFP对肝细胞癌的临床价值可归纳为各种诊断方法中专一性仅次于病理检查的诊断方法, 为目前最好的早期诊断方法之一, 可在症状出现前6~12个月做出诊断, 为反应病情变化和治疗效果的敏感指标, 有助于检出亚临床期的复发与转移。约有10%~30%的原发性肝癌血中甲胎蛋白不升高, 可能的原因是：癌体直径<2 cm;癌组织分化程度接近正常肝细胞;某些肝细胞癌的细胞株不能合成甲胎蛋白, 对于这部分患者, 动态观察尤为重要, 必要时须借助于其他标记物检测。
1. 3AFP明显升高, 癌胚抗原(CEA)正常或者略高, 原发肝癌可能性大。CEA升高而AFP正常或升高幅度不大, 则考虑为继发。对于低水平AFP的肝病患者, 特别是50~400 μg/L左右者, 应进行多项动态检测才能与肝癌进行鉴别。一般急性肝病, 可随病情好转AFP含量下降或正常,肝硬化可呈下降或持续低水平, 肝癌则逐渐上升［6］。AFP放免分析对肝细胞癌的早期诊断、鉴别诊断、流行病学调查和理论研究都很有价值［7］。AFP动态变化与病情有一定关系, AFP高预后不好, 手术切除后2个月AFP应降至正常, 不降低或降而复升提示手术效果欠佳或复发, 同时又可作为放、化疗效果和评价的较好的指标, 但从临床意义上还有限, 据报道AFP对胆管细胞癌和纤维板层型肝细胞癌没有诊断价值, 对于近晚期的肝癌患者, 血清AFP的升高并不一定与肿瘤的生长相关。相反, 由于肝代谢紊乱、肝衰竭、肝细胞的坏死致使AFP的浓度下降。但值得注意的问题是在治疗的初期往往部分患者出现AFP水平短暂升高的现象, 这是因手术的创伤, 药物及放射线的作用使肿瘤细胞急性坏死和肿瘤溶解综合征引起的AFP释放所致。这种情况的半衰期<5 d。如迅速降至正常或比治疗前水平低, 表明治疗的有效性。
2AFP与纵隔恶性生殖细胞瘤的诊治
2. 1纵隔精原细胞瘤大部分AFP正常, 如AFP升高则提示有非精原细胞存在, 即混合型精原细胞瘤。
2. 2 纵隔非精原细胞瘤80%患者AFP水平升高。对年轻男性, 前纵隔肿块伴AFP或/和HCG水平升高者, 可诊断为纵隔非精原细胞瘤, 一般不需要常规活检证实。
3AFP与睾丸癌的诊治
AFP检测的价值在于诊断结果与患者的临床症状和其他的诊断程序相结合时诊断非精原细胞瘤睾丸癌［3］。AFP(半衰期=5~7 d), 极其重要的是, 精原细胞瘤不分泌AFP。所以, 血清AFP升高时, 不用考虑病理分型就可先除外精原细胞瘤的诊断。除非患者还有其他明确的导致AFP升高的因素存在。在化学治疗前比较血清肿瘤标记物在睾丸切除术前后的水平, 对准确的分期、判断预后非常重要［8］。同样, 化学治疗期间如果AFP下降比较缓慢则预示可能出现化学治疗耐药及预后不良［9］。睾丸切除术后血清肿瘤标记物持续升高提示有转移灶存在(除非有其他可解释的升高因素存在)。血清肿瘤标记物升高也提示疾病复发。
4AFP在产前的应用
先天性疾病的诊断：AFP是开放性神经管缺陷及唐氏综合征的标记物：在检测孕妇羊水中AFP含量的意义已引起注意, Rendle用放射免疫法检测, 发现无脑儿羊水中含量显著升高［10］。先天性肾病及脊柱裂也有类似报道。因此用放免法检测羊水中AFP含量, 有助于某些先天性疾病的出生前诊断。
5AFP与重型肝炎的诊治
重型肝炎中甲胎蛋白升高是肝细胞受损、坏死继而增生修复的反应。侯乐声等分析47例重型肝炎甲胎蛋白值发现, 随着甲胎蛋白浓度的升高, 病死率逐渐下降, 但需排除肝癌的存在以及未曾使用促肝细胞生长素。
参考文献
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［3］Chabner BA, Lynch TJ, Longo DL.哈里森肿瘤学手册.李小梅, 译.北京： 人民军医出版社, 2010:398, 444.
［4］ 孙燕, 石远凯.临床肿瘤内科手册.第5版.北京:人民卫生出版社, 2007:543.
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［8］ 储大同.当代肿瘤内科治疗方案评价.第3版.北京:北京大学医学出版社, 2011:612.
［9］ Jim Cassidy.牛津临床肿瘤手册.季加孚, 沈琳, 寿成超, 等, 译.北京:人民卫生出版社, 2006:310.
［10］张旸, 翟妍 , 刘浩, 等.中孕期母血清学标志物与不良妊娠结局的相关性分析.中华医学杂志 , 2014, 94(05):379-381.
［收稿日期：2014-05-14］
