【摘要】 目的：评价实时超声引导下经皮穿刺活检对肺周围型肿块诊断的准确性。方法：本文回顾了130例肺周围型肿块患者的组织病理学结果、临床记录和手术过程。通过对活检过程的分析，评估影响诊断准确性的因素，分为真阳性、真阴性、假阳性、假阴性、不确定。采用人口学相关因素的统计分析其病变特征和活检细节，以确定其对诊断准确性产生的可能影响。结果：在130例肺周围型肿块患者中，恶性病变48例，良性病变57例，25例病灶不确定。在57例良性病变中，21例为结核性的。总体诊断准确率为88.5%，≤20 mm、21～49 mm和≥50 mm诊断准确度分别为81.5%、92.6%、85.7%，而敏感度分别为75.0%、90.3%、88.0%，而特异度均为100%。16例（12.3%）患者发生并发症，咯血、症状性气胸、插胸管、穿刺部位疼痛发生率分别为7.7%（10例）、1.5%（2例）、0.8%（1例）、2.3%（3例）。结论：超声引导经皮穿刺活检对肺周围型肿块诊断是一种有效、安全的诊断方法，诊断准确性受肿块大小的影响。
【关键词】 实时超声; 穿刺活检; 肺周围型肿块; 诊断; 临床价值
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of real-time ultrasound-guided percutaneous biopsy in the diagnosis of pulmonary peripheral mass.Method：A retrospective study on histopathology，clinical condition and surgery condition was performed in 130 cases of pulmonary peripheral mass.Based on the analysis of the biopsy process，the factors affecting the diagnostic accuracy were evaluated，including true positive，true negative，false positive，false negative and uncertain.The characteristics of lesions and biopsy details were analyzed by demographic correlation factors to determine the possible impact on diagnostic accuracy.Result：There were 48 malignant，57 benign and 25 indeterminate in 130 cases.21 of 57 benign cases was tuberculous.The total diagnostic accuracy was 88.5% and its of ≤20 mm，21-49 mm and ≥50 mm mass were 81.5%、92.6%、85.7% respectively.The sensitivity for ≤20 mm，21-49 mm and ≥50 mm mass were 75.0%，90.3% and 88.0%，the specificity of all masses were 100%.16 patients（12.3%）had complications，including hemoptysis（10 cases，7.7%），symptomatic pneumothorax（2 cases，1.5%），tubal thoracostomy（1 case，0.8%）and the puncture site pain（3 cases，2.3%）.Conclusion：Ultrasound-guided percutaneous biopsy is an effective and safe method for the diagnosis of pulmonary peripheral mass，and its accuracy depends on the size of mass.
【Key words】 Real-time ultrasound; Percutaneous biopsy; Pulmonary peripheral mass; Diagnosis;Clinical value First-author’s address：Gaozhou People’s Hospital，Gaozhou 525200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.041
肺周圍肿块（pulmonary peripheral masses，PPM）是非常常见的，近年来被发现的频率越来越高[1]。PPM的定义是病变不仅毗邻胸膜，而且有一个可达的超声窗口[2]。目前，影像学引导下经皮穿刺活检（percutaneous needle biopsy，PNB）已被普遍认为在诊断各种肺部病变中发挥着重要作用，具有较高的诊断性能和安全性[3]，而CT引导下的PNB是一种成熟且安全的诊断多种肺部病变的方法[4-5]。然而，超声在引导PNB治疗PPM方面与CT一样有效和安全，且具有一定的优势[6]。超声可用于血管的实时可视化和多平面监测，能在呼吸过程中将移动的目标病灶定位准确。此外，整个过程中还可以对针头进行微调，无辐射危害，安全、快速和低成本效益是超声的其他优势[7]。因此，超声被推荐为PPM活检指导的良好选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2016年10月-2017年10月本院收治的205例PPM患者中，纳入130例患者均行连续超声引导的PNB检查。纳入标准：所有患者均行胸部增强CT检查;能够忍受手术体位，在活检过程中配合呼吸指令。排除标准：不可纠正或顽固性凝血病变;合并严重肺气肿、严重肺动脉高压、呼吸衰竭或有意识和精神障碍;缺乏超声显示或安全活检路径;近期心肌梗死或不稳定心绞痛。所有程序均按照《赫尔辛基宣言》执行，并经本院制度审查委员会及人类伦理委员会批准。
1.2 方法 所有活检均由本科两名经验丰富的超声医师进行评估和实施。既往的检查均采用商用超声系统（AcusonS2000，Siemens，Munich，Germany），配置2.5～4.0 MHz或3.5～5.5 MHz多频凸阵换能器及彩色多普勒。根据病灶的位置，采用不同体位进行检查。每次活检前，测量和评估靶病灶的大小、血管密度和周围结构，以及最佳穿刺深度和穿刺路径。所有活检均采用商用超声系统（EUB6500，Hitachi，Tokyo，Japan），配置1～5 MHz或2～5 MHz专用凸阵穿刺探针（EUP-B514，Hitachi）。探针是配备具有各种角度的选择的导针（0°、15°和30°）。活檢前，用75%乙醇溶液清洗探头至少5 min，然后罩上无菌塑料薄膜，确保完全消毒。活检枪（MG1522，BARD Magnum，Bard Peripheral Vascular，Tempe，AZ，USA）配有2个15 mm和22 mm可选穿刺深度，用于抽取标本，所有活检针均使用18或16号活检针（BARD Magnum Disposable Needle，Bard Peripheral Vascular）。皮肤消毒和局部麻醉（2%利多卡因）后，在超声引导下实时显像，将针头插入目标病灶并推进，注意避免穿透病变内通气的肺组织和大血管，将穿刺出来的实体条状组织浸于甲醛浓液中做病理染色，术后观察患者病情变化。
1.3 观察指标与评定标准 根据组织病理学检查报告，不确定的活检结果主要有3个原因：标本呈现的肌肉组织或纤维结缔组织并非病变本身;报告可疑结果的标本不足;由坏死、炎性或脓性渗出物引起的标本误差。因此，无法确定这些病变的确切诊断。所有患者均经手术或临床病程及影像学随访证实。
真阳性定义为病理结果显示明确的恶性诊断，并进行手术治疗;真阴性指病理学结果显示特定的良性病理，并进行手术干预;假阳性指病理学结果报告为恶性，但随后对手术切除的组织病理学评估为良性病变的患者;假阴性指病理结果为良性或不确定，但最终确定为恶性的病例;不确定病例定义为失访或其他原因导致最终无法确诊的患者。
记录患者人口学特征、病变特征和活检细节相关的变量。此外，记录咯血、有症状的气胸或穿刺部位疼痛等并发症，以及用于控制并发症的额外治疗，如穿刺或药物治疗咯血。
2 结果
2.1 一般资料 130例患者，平均年龄（54.7±16.4）岁，人口学特征、病灶特征及活检结果，见表1;130例患者PPM最终诊断结果，恶性病变：肺腺癌14例，肺鳞状细胞癌3例，大细胞肺癌6例，肺腺鳞癌5例，小细胞肺癌12例，肺泡癌4例，未分化肺癌2例，转移性癌1例，梭形细胞癌1例;良性病变：肺结核21例，非特异性炎症12例，组织肺炎13例，肺间质疾病3例，肺部脓肿2例，肺部炎性假瘤2例，肺隐球菌病1例，肺曲霉病1例，青霉菌1例，孤立性纤维性肿瘤2例，神经鞘瘤1例;不确定5例。真阳性62例，真阴性53例，不确定病灶5例。5例不确定活检中，病理报告中标本缺失、标本不足或标本错误的病例分别为1、2、2例。活检诊断不确定的假阴性病变10例，假诊断为肺部炎性假瘤3例，假诊断为肺脓肿1例，经手术切除2例，二次活检1例，其他活检方法3例。
2.2 病变大小对超声引导PNB对PPM的影响 将病变大小作为连续分布进行分析，病变大小为21～49 mm时其诊断的准确性、敏感性及特异性均较其他组高，见表2和表3。
2.3 超声引导PNB对PPM并发症的影响 16例（12.3%）患者发生并发症，咯血、症状性气胸、插胸管、穿刺部位疼痛发生率分别为7.7%（10例）、1.5%（2例）、0.8%（1例）、2.3%（3例）。6例（4.6%）咯血患者需要卡巴唑铬磺酸钠注射液治疗，其余4例（3.1%）咯血患者表现为自限性血痰。
3 讨论
本研究结果表明，超声引导下的PNB对PPM检测是一种有效、安全的方法，将病变大小分成连续分布的三组，发现病变大小对诊断准确性有显著影响。病灶大小为20 mm和50 mm为两个临界分界点，病灶大小的诊断准确率均有显著下降。以往对肺活检中病变大小诊断准确性的研究并不一致，文献[8]报道，恶性病变诊断的敏感性在<20 mm和≥20 mm分别为89.5%、95.5%。文献[9]报道，使用可移动18号同轴切割针时，不同病变大小的诊断精度≤2.0 cm（81%）和>2.0 cm（91%）比较无意义。有学者发现小于1.5 cm（84%）和> 5.0 cm（93%）的病变诊断准确率低于1.5～5.0 cm（96%）的病变[10]。
笔者认为超声引导下PNB在病变变小时诊断准确率较低的关键是漏采样和采样不足，应考虑以下几个原因：首先，病灶越小，针越难以准确插入，更有可能从病灶周边区域而不是病灶本身获取标本[11-14]。其次，在考虑小病灶方面，轻微的呼吸运动也会影响病灶的位置，从而增加了病灶定位的技术难度，更容易漏诊。第三，病变越小，组织病理学检查标本体积不足的可能性越大。有研究发现病变大小≤2 cm发生气胸和出血的危险因素最高[15-18]。
基于这些证据和笔者的经验，在较小的病变（≤20 mm）并发症发生率高，尤其对于气胸和出血，这与较低的诊断准确性获得有密切联系[9]。活检过程中发生出血时，往往会导致不满意的血样[19-20]。然而，根据笔者的经验，这些情况相对罕见，因为在小PPM的彩色多普勒图像上很少看到血液信号。
本研究有一定的局限性，这是一项带有未知偏见的回顾性研究。部分变量数据缺失或不可用。在这些变量中，有些可能微不足道，不会影响分析的结果，而有些在本研究中缺失或不可用。此外，可能还有其他我们不知道或尚未评估的变量，但可能会影响结果的准确性。
综上所述，超声引导PNB是一种有效、安全的PPM组织诊断方法。病变大小是评估诊断准确性的一个重要因素，尤其是病变大小在21～49 mm，其病变诊断的准确性会增加。
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（收稿日期：2019-03-13） （本文编辑：程旭然）
