临床病例分析报告临床医学专业实习生病例书写问题分析论文【摘要】目的提高临床医学专业实习生病历书写质量，改善临床教学效果。方法选择1至12月在我院实习的临床医下面是小编为大家整理的临床病例分析报告3篇,供大家参考。
临床病例分析报告篇1
临床医学专业实习生病例书写问题分析论文
【摘要】目的提高临床医学专业实习生病历书写质量，改善临床教学效果。方法选择1至12月在我院实习的临床医学专业本科实习生60名，完全随机分为教学改进组（30名）和对照组（30名），教学改进组实习生实习期间进行针对性病历书写辅导教学，两组实习生分别于实习期第3个月、第6个月进行两次病历书写质量评分，将两组内两次评分结果和两组间第二次评分结果进行统计学分析。结果教学改进组实习生针对性教学后病历书写质量评分（81.80±5.01）显著高于教学前（75.00±7.82），差异具有统计学意义（P=0.0002）。教学改进组（81.80±5.01）与对照组第二次评分结果比较，病历书写质量评分显著高于对照组（79.07±4.65），差异具有统计学意义（P=0.0326）。结论病历书写辅导的针对性教学，对实习生病历书写质量的提高，整体诊疗思路的建立均有积极作用，显著提高了临床实习效果
【关键词】实习生；病历；教学
临床医学专业的本科生其实习阶段的重要性不言而喻。医学生在实习阶段刚刚开始接触临床，正处于将基础理论与临床实际相结合的尝试阶段。在实习过程中，只有不断地通过书写医疗文书和参加各种医疗技能的操作，并通过仔细观察、思维分析、不断地实践、不断地应用，才能获得临床实践能力的不断提高[1-2]。而利用实习阶段，针对性地培养实习生临床实际工作能力，让实习生能够熟悉甚至良好地完成临床基本日常工作，是临床教学的重要目标之一[3]。而在临床工作中，病历书写无疑十分重要，但这也恰恰是实习生不重视甚至容易忽略的部分。我们从临床实际应用出发，针对实习生病例书写问题进行了细致的分析，并制定具有鲜明的有针对性的特色教学方案，为提高实习生临床病例书写质量进行了相关研究。
资料与方法
一、一般资料
选择201至12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实习的临床医学专业本科实习生60名，研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的实习生，且选择已进入医院临床实习期已达半年及以上的实习同学作为研究对象。将60名实习生完全随机分为教学改进组（30名）与对照组（30名），教学改进组采用病历书写针对性辅导教学方案，对照组不进行病历书写针对性教学。选择解放军总医院第一附属医院年1至12月常见病、多发病住院患者120例，选择入院当天为调研时间。要求患者年龄在12～70岁，性别不限，具有清楚表达沟通能力，并配合查体。
二、方法
1．调查内容：选择常见病、多发病患者作为实习生收集病例资料的对象，详细询问病史和查体部分在实习生带教老师指导下完成。大病历书写要求实习生独立完成，对入院记录进行评分，分为一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断9个方面给予评分，满分为100分，具体评分规则如下：患者一般信息部分满分为5分，以表述的准确性和完整性为评分参考因素；主诉部分满分为10分，以表述的准确程度、精炼程度、用词是否恰当作为评分参考因素；现病史、既往史部分满分均为10分，以表述的准确程度、完整程度、用词是否恰当作为评分参考因素；个人史、家族史部分满分均为5分，以表述的准确程度和完整程度为评分参考因素；体格检查部分满分为30分，其中系统回顾部分20分，专科检查部分10分，以对一般体征和阳性体征的表述准确程度和完整程度为评分参考因素；辅助检查部分满分5分；初步诊断部分满分20分，以诊断表述的准确程度，完整程度为评分参考因素。要求两组实习生在开始实习轮转阶段后3个月时，完成两份手写大病历，对入院记录部分按照上述标准进行评分，选择两份中评分高的那份病历作为记录成绩，并分析失分原因。于实习开始后6个月时，进行第二次病历评分，同样每名实习生书写两份，取评分较高的那份病历记录成绩。两次评分均由同一名带教老师进行评定。对先后两次评分所采纳的结果进行比较。2．教学内容：针对教学改进组，在实习开始后第4个月，组织第一次病历书写辅导教学，其主要内容为分析第一次病历评分中学生主要的失分原因。以在第一次评分书写的60份手写病历为实例，详细列出其中比较集中的错误，以临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果为警示，让实习生对病历书写错误可能导致严重的后果有充分的认识，从而提高实习生对病历书写工作的重视程度。在实习开始后第5个月，进行第二次病历书写辅导教学，本次教学的主题为如何将临床诊疗思路反映在病历书写中。我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解如何将书写者清晰的临床诊疗思路体现在病历中，如何将病历书写与临床思路密切结合。并细致讲解在病历书写中更为专业的表述及书写技巧。
三、统计学分析
采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（xs）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、失分原因分析
对两组实习生第一次病历评分进行失分原因分析，结果显示，主诉、现病史、体格检查及初步诊断部分，为实习生病历书写中容易失分的项目，这四部分所占比例分别为：现病史31%、主诉19%、体格检查18%、初步诊断13%，此四项外的其他5项总计占失分的19%。
二、教学评分对比
将教学改进组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，教学组实习生教学前病历书写评分为75.00±7.82，教学后病历书写评分结果为81.80±5.01，两者比较差异具有统计学意义（t=4.009，P=0.0002）。将对照组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，对照组实习生第一次病历书写评分为75.77±7.49，第二次病历书写评分为79.07±4.65，两者比较差异具有统计学意义（t=2.051，P=0.0448）。教学改进组与对照组实习生的第二次评分结果进行统计学对比，两组比较差异具有统计学意义（t=2.189，P=0.0326）。
讨论
我们选择实习生进入临床实习后3个月作为调查时间点，组织第一次病历书写评分，主要是考虑到实习生在开始实习之前，能够接触临床实际工作的机会很少，一旦开始实习，需要一定的时间适应临床工作习惯，并开始学习如何将理论课程与临床实际相结合，同时也具备完整书写临床病历的能力[4]。因此，选择3个月进行第一次调研能够比较真实地反映实习生的病历书写能力。
而经过对病历失分原因的分析，结合临床实际，选择第4个月和第5个月进行两次临床病历书写辅导授课，而在第6个月进行第二次测评，这既能反映出病历书写辅导授课的效果，也能让实习生在之后的半年实习工作中不断消化辅导内容，进一步改进病历书写能力且在临床实际应用中进行提高。我们发现，在实习生书写病历评分中，很多失分的原因是一时的粗心或者选择病例的难度较大[5]。据此，我们选择在实习生所完成的两份大病历中，以其中评分较高的一份作为采纳成绩，这样既可以一定程度上排除实习生因书写时粗心所造成的失分，也能尽量减小病例难易选择不当所导致的失分。我们力求能够在评分中反映出实习生真实的病历书写水平，从而制定有针对性的教学计划[6]。对实习生病历书写的评分结果进行分析，我们发现其主要失分项目在主诉、现病史、体格检查及初步诊断这四方面。这一部分原因可以归结为这四方面本身所占分数的权重就较大，但同时也能一定程度上反映出学生们病历写作的短板。主诉部分失分的原因多为语言不够精练，学生们想尽量在主诉中将基本病情表达清楚，但往往造成主诉过长却又表述模糊。而现病史部分失分则多为描述发病和就诊过程部分缺失。入院记录的体格检查部分，多为指示语言，因此这部分失分的主要原因则为专科体检抓不住重点。而初步诊断部分失分的主要原因则是遗漏诊断。
同时，我们分析发现，很多实习生病历书写质量不佳，其很大程度上是源于学生对病历书写不够重视甚至当成一种负担，且对临床工作中病历书写的重要性认识不足。作为带教老师，我们必须让实习生认识到病历书写一定以客观真实、准确、及时、完整、规范为前提条件，是每一个医疗工作人员必须严肃对待的工作[7]。因次，我们把第一次病历书写辅导的教学目标定位为如何引发实习生对病历书写的重视。在接触临床4个月后，实习生对临床工作已经有了初步的认识，因此列举临床具体实例更能引起学生们的重视，将临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果作为警示，让实习生能够认识到病历质量的重要性，并愿意投入部分精力去提高病历书写水平。这就完成了我们的第一阶段目标。实习生的临床实习阶段，正是将书本上理论知识与临床实际相结合的开始阶段，也是医学生诊疗思路形成的初级阶段。重视诊疗思路的培养，是实习阶段的教学工作中的一项重要任务。而一份优秀的"病历，也正是清晰诊疗思路的一种体现[8]。因此，我们将第二次病历书写辅导的教学目标着眼于如何在病历书写中体现清晰的诊疗思路。教学过程中，我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解临床病历中是如何体现出书写者清晰的临床思路的。很多实习生对单纯病历书写兴趣不足，但对临床思路的讲解和建立就表现出比较浓厚的兴趣，而我们这种病历书写体现临床诊疗思路的方法，则能容易培养实习生对病历书写的兴趣[9]。且当学生开始注重两者的结合时，病历书写的技巧也同时获得了一定的提高，且在书写病历过程中，也对其临床诊疗思路的培养起到一定的正面作用，这种方法也被医学教学工作者称为实践性教学[10]。
在针对病历书写辅导的两次教学前后，对实习生所书写的大病历给予的两次评分，针对性教学后评分明显高于教学前，也客观上证明了此种针对性较强的教学安排取得了一定的效果，一定程度上促进了实习生病历书写质量的提高。我们的研究结果也提示我们，对照组不经过病历书写的针对性教学，但其第二次病历书写的质量仍有明显提高，这说明3个月的临床实习工作中，日常的医疗工作对实习生整体医疗能力的提升不可否认。然而，实习生的实习时间毕竟有限，完成一年的实习工作后，毕业生就将走上工作岗位。我们亦希望在他们走上工作岗位之前，能够具备独立完成部分临床基本医疗工作的能力，而病历书写的技巧也正是他们应该掌握的基本技能之一[11]。针对性的病历书写教学，使实习生病历书写的水平明显提高，且本研究结果也证实这种教学方法能使实习生更快更好地掌握病历书写的基本技能和技巧，也让我们坚定了进行针对性教学的决心。另外，研究发现病历书写针对性教学的有效性后，我们在研究结束后，对未接受过病历书写教学的对照组也进行了两次针对性授课，使所有实习生都获得了平等的提高病历书写能力的机会。综上所述，为提高医学生临床病历书写质量，培养实习生临床诊疗思路，开展针对性的病历书写辅导教学十分必要，我们也在不断的教学实践中摸索经验，希望能为医学事业培养出更多合格的医疗工作者。
参考文献
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临床病例分析报告篇2
病例分析：
患者，男性，70岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿一周入院。患者20年前每于秋冬季受凉后出现咳嗽，咯白痰，多为泡沫痰，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；但无咯血、咳大量脓痰、胸痛。6年前逐渐出现活动后气促，初起上3楼即需休息，目前走平路亦感气促，偶有喘息，但无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红色泡沫痰。间断在门诊就诊，症状反复。一周前感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁而由急诊入院。既往有40年吸烟史，l包／日。否认结核接触史。婚育史、家族史无特殊。
入院体检：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。
入院时ECG示：电轴+110。，Rv+Svs =1. 10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。 应用性练习：
1． 该病例的诊断及诊断依据是什么？ 肺心病
临床表现：反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿每于秋冬季受凉后出现咳嗽，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；活动后气促，但无夜间阵发性呼吸困难说明为右心衰。间断在门诊就诊，症状反复。感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁
体格检查：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：入院时ECG示：电轴+110。，Rv+Svs =1. 10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。
2、 为明确诊断及疾病分期，应作什么检查？（试举例三项） • 。肺功能检查。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEVl%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC
临床病例分析报告篇3
二股流村某人从外地购进两汽车仔猪，以赊帐形式卖给村民。3天后，这批仔猪相继发病，死亡。以下痢、胸腹部皮肤呈暗紫红色和肠道坏死性炎症为主要特征。经现场检疫和剖检变化观察，怀疑为仔猪副伤寒病。为了进一步确诊，我们做了病原分离鉴定，并对其培养特性做了观察，现分析如下。
一、材料与方法
1、细菌鉴别。无菌采取病尸心血、肝、脾、肾、胆囊、肠系膜淋巴结等涂片，革兰氏染色镜检，还对分离的肉汤培养物做同样检验。
2、病料分别接种于麦康凯和SS琼脂平板上，置37度培养24小时观察菌落，再从有代表性的菌落上分别钩菌划线于EMB、血液琼脂平板上做同样的培养观察，将初分离出的细菌在室温放置2天后，再观察一次。
3、生化和血清学试验。各种生化培养基分别按常规要求配制，诊断血清由成都生物制品研究所生产。
4、沙门氏菌增菌液的增菌效果比较。
5、动物试验。小白鼠3只，腹腔接种肉汤培养物，每只0.4ml。对照小白鼠3只，腹腔注射生理盐水，每只0.4ml。
二、结果
1、细菌形态。菌体为短而粗两端钝圆、有鞭毛、无芽孢和荚膜，中等大小的革兰氏阴性杆菌，能运动。
2、出菌器官为肝、胆和肠淋巴，编为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。细菌在麦康凯、EMB（伊红美兰）和SS琼脂平板上培养，长出圆整、光滑、湿润、半透明的菌落；在血液脂平板上菌落呈淡绿色、β溶血；在普通琼脂平板上长出圆形、针头大，露珠样，略隆起，光滑，湿润，淡灰色半透明的菌落。初分离出的细菌经37度培养1天后，再于室温放置2天，菌落形成外围绕有一圈的粘液堤，表面见有细致的放射纹。
3、生化和血清学试验，结果见表1。
4、细菌在普通肉汤中37度培养18～24小时，可见均匀一致的中度混浊，48小时后，管底出现粉状沉淀，72小时摇振时，沉淀呈云雾上升，细菌在肉汤和平板琼脂培养基经正常培养24小时后，除少数在干燥琼脂培养基上的细菌失去活性外，其余的都有活力。
5、增菌液的增菌效果相互对比中，各增菌肉汤的3组同样菌数的管，经培养18小时，菌检定性结果一样，详见表2。
6、肉汤培养物接种小白鼠3只，分别经5、7、8天后死亡，剖鼠分离出与接种物相一致的细菌。对照小白鼠健活。
三、小结与讨论
1、从死猪尸体组织中分离的3株菌，经形态观察，培养特性观察，生化试验，血清反应和小白鼠接种，结果符合猪霍乱沙门氏菌的特征，证明仔猪死亡的病原为猪霍乱沙门氏菌。
2、本菌生长条件要求不高，在常用的培养基上生长良好，但经过传代和不良环境影响容易发生变异，粘液堤试验就说明这一点。在多元培养基上生长需37度24小时以上的培养，才能使培养基全部转为绿色。
3、目前，我们对鱼粉肠导致病菌的检验，是用SBG作增菌培养分离细菌，假如鱼粉中污染有猪霍乱沙门氏菌就很难分离出来，而被检的鱼粉用作猪饲料的数量也不少，这就潜在着有可能引起仔猪副伤寒病的传染源。
