[摘要] 目的 探讨联合胸腹腔镜手术在食管癌切除中的安全性、手术方法及临床效果。 方法 2012年12月～2015年12月共52例食管癌患者采用联合胸腹腔镜切除术，左侧俯卧位下胸腔镜游离食管及胸部淋巴结清扫；再平卧位，腹腔镜游离胃及腹部淋巴结清扫，然后将胃制成管状，并左颈部手工分层吻合。 结果 本组资料无围手术期死亡，所有患者均好转出院。除1例因肿瘤明显外侵中转开胸完成手术外，其余51例顺利完成手术。术后发生乳糜胸1例，肺部感染4例，声音嘶哑4例，颈部吻合口瘘2例。 结论 胸腹腔镜联合行食管癌切除术具有微创、恢复快、安全可靠、近期疗效满意等特点，有一定临床推广应用价值，但相关术后并发症需提高警惕。
[关键词] 食管癌；食管切除术；胸腔镜；腹腔镜
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0049-03
[Abstract] Objective To evaluate the safety， surgical method and clinical effect of combined thoracic laparoscopic surgery in the resection of esophageal carcinoma. Methods A total of 52 patients with esophageal cancer from December 2012 to December 2015 underwent combined thoracic and laparoscopic resection. The patients were treated with thoracoscopic dissociating esophagus and thoracic lymph node dissection in left prone position， and laparoscopic dissociating stomach and abdomen lymph node dissection in supine position. Then the stomach of the patients was made into tubular， and the left neck was the hand-structured anastomosed. Results There were no perioperative deaths in this study. All patients were improved and discharged. Except for one case of converting to thoracotomy due to significant tumor invasion of the tumor， the remaining 51 cases successfully completed the operation. There was 1 case of chylothorax， 4 cases of pulmonary infection， 4 cases of hoarseness and 2 cases of neck anastomotic fistula after operation. Conclusion Thoracoscopic laparoscopic resection of esophageal carcinoma has the characteristics of minimally invasive， fast recovery， safe and reliable， satisfactory curative effect in the near future. It has certain clinical application value， but the related postoperative complications need to be vigilant.
[Key words] Esophageal cancer； Esophagectomy； Thoracoscopy； Laparoscopy
食管癌（esophageal carcinoma）是人類的常见恶性肿瘤，而我国属于食管癌高发的地区，发病率位居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第4位[1]。目前治疗早中期食管癌的主要方法仍是手术，传统开胸手术方式创伤大，并发症较多，病死率较高。近年来，由于腔镜技术的快速发展，食管癌微创手术（minimally invasive esophagectomy）已经成为食管癌手术研究的热点领域[2]。本文回顾性分析我院2012年12月～2015年12月收治的52例行胸腹腔镜食管癌手术（thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy）患者的临床资料，探讨联合胸腹腔镜治疗食管癌的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者52例，男33例，女19例；年龄51～79岁，平均63岁。术前病理学类型为鳞癌。病灶位于胸上段6例，胸中段32例，胸下段14例。术前分期cT1-2N0-1M0期，术前均行胸腹部增强CT检查，确认肿瘤的外侵、区域淋巴结情况，综合判断肿瘤切除的可能性。排除胸膜炎病史及上腹区手术史。
1.2 手术方法
由同一组手术医生完成手术。全麻，双腔气管插管（后期20余例改为单腔插管，人工气胸）。手术方式：胸腔镜游离食管及腹腔镜游离胃+左颈部管型胃食管手工分层吻合术。
1.2.1 胸腔镜操作 患者左侧俯卧位前倾20°～30°，采用4孔法：其中腋中线前侧第6肋间作为镜孔，腋前线第4肋间为主操作孔，肩胛下角线第6肋间和第9肋间分别置入Trocar作为副操作孔。主刀、扶镜手均站患者腹侧，纵行切开食管床纵隔胸膜，游离显露右喉返神经，清扫右喉返神经链淋巴结，解剖奇静脉弓，远心端、近心端用Hemlock结扎并离断，游离上方食管至胸廓入口，下方至食管裂孔水平，完整切除食管周围的脂肪组织、食管旁及隆突下淋巴结，游离左侧喉返神经，并清扫左侧喉返神经链淋巴结。查无明显胸腔出血，肩胛线第9肋间的操作孔安置胸管，沿食管床至胸廓入口下，膨肺并关闭切口。
1.2.2 腹腔镜操作 患者平卧分腿位，左侧略高，头高脚低，主刀位于腿间，扶镜手右侧。脐下为镜孔，置入腹腔镜，左锁骨中线脐水平上方3 cm处为主操作孔，右锁骨中线脐上2 cm为第一副操作孔，右腋前线前方与肋弓交汇下方3 cm为第二副操作孔，剑突下为辅助暴露孔，建立人工气腹并探查腹腔，牵引肝左叶，打开小网膜，并游离肝胃韧带，下至幽门，保护胃右血管，向上至贲门右侧。游离胃左血管及胰腺上缘，Hemlock夹闭后离断胃左血管。清除肝總动脉、胃左动脉及脾动脉旁等处淋巴结，暴露双侧膈肌脚，游离腹段食管的周围腹膜，至食管下段，断离胃膈韧带至贲门左侧，处理胃脾和胃短动脉及胃后血管，显露胃后壁及胃底。距大弯侧胃网膜右血管弓约2 cm无血管区切开，向右游离超幽门处，向左游离大网膜近结肠脾曲，离断胃网膜左动脉，逐步使胃完全游空。剑突下切口延长约4～5 cm，牵引胃至体外，使用直线切割缝合器制作下窄（3 cm）上宽（5 cm）管状胃，预置牵引线与管状胃连接。
1.2.3 颈部手术 于左侧胸锁乳突肌的前缘行4～5 cm切口，沿颈血管鞘的内侧显露颈段食管，保护好左侧喉返神经，于颈部离断食管。牵引线将管胃经食管床引至颈部，行三叶钳辅助下食管胃手工分层吻合，麻醉师经鼻孔置入营养管及胃管（部分患者免管免禁），以切割闭合器离断胃残端，缝合包埋加固切缘。碘伏冲洗颈部的切口，依次缝合各切口。
1.3观察指标
记录患者的手术时间、喉返神经损伤、淋巴结清扫的数目、术中出血量、术后并发症、术后进食时间、住院时间和病理学诊断结果。
2 结果
52例患者手术均顺利完成，操作时间（280±30）min，颈部吻合时间（30±8）min。全组除1例因肿瘤明显外侵中转开胸外，均为全腔镜完成胸腹腔的游离，术中出血（200±30）mL。清扫淋巴结共6～8组，淋巴结数目12～22个，平均切除淋巴结16.5枚。术后胸引管放置时间3～34 d，较长时间者与发生胃瘘或吻合口瘘有关；围术期并发症主要包括：发生乳糜胸1例，肺部感染4例，声音嘶哑4例，吻合口相关并发症（邻近胃残端坏死/吻合口瘘）2例，其中1例瘘入胸腔，经胸腔引流管引流，均治愈出院。常规患者术后第5天试进水，第7天半流质饮食。术后病理学检查结果均为鳞癌，术后分期为pT1-3N0-1M0期，上下切缘阴性。
本组患者均好转出院，无死亡。常规术后1、3、6个月及1年随访，行X线钡餐、胃镜及胸腹部CT增强。随访期间1例纵隔淋巴结肿瘤转移，转肿瘤科放化疗后缓解，无吻合口狭窄，存在不同程度烧心、吞咽疼痛等反流症状19例，胃肠道功能紊乱6例，声带麻痹2例。
3 讨论
2000年，Luketich等首次报道胸腹腔镜食管癌切除手术，由于该术式避免了同时开腹和开胸，对心肺功能的影响小，术后疼痛较轻、恢复较快，可降低术后的并发症发生率，为食管癌手术治疗提供了新的途径[3]。2009年微创食管癌手术被美国国立综合癌症网络（NCCN）的临床指南修订为标准的食管癌术式之一。本研究应用胸腹腔镜切除术治疗52例食管癌，近期疗效满意，临床治疗分析如下。
（1）把握手术适应证[4]。本组有1例因肿瘤轻度外侵胸主动脉外膜和气管膜部而中转开胸，选择病例体会：①T3N1M0期及以下。②心肺功能可耐受开胸手术。③无放疗史。④无胸膜钙化、增厚等病史。⑤无胸部手术史；消瘦体型者显露良好。对初学者，宜选择cT1-2N0-lM0期以下患者，左侧俯卧位利于腔镜下暴露食管，中转开胸也不需体位变换。（2）因创伤小，对肺功能影响小[5，6]，使部分肺功能较差和高龄患者可行微创手术。本组资料中，最大年龄79岁。肺部感染发生率较低，共4例肺部感染。腔镜微创手术与开放手术相比，存在以下优点：①开展了术后快速康复技术，腔镜术后早下床，早活动，住院时间较短。②患者不撑开肋间，疼痛轻，利于术后恢复。③腔镜手术保持胸腹壁完整性，肺功能影响较小，患者正常咳痰不受影响，降低了肺部感染率。④减轻了围术期间机体的应激反应等。（3）腔镜下淋巴结清扫的彻底性是食管癌微创手术是否成功的关键[7，8]。目前国内外大多研究已证实胸腔镜清扫淋巴结和常规的开胸三切口相当[9]。本组资料平均切除淋巴结16.5枚，与相关文献报道手术清扫淋巴结数目类似[10]。我们体会：①胸腔镜的放大作用，解剖清晰，无视野盲区，可彻底清扫胸顶部、上纵隔、双侧喉返神经链、隆突下等处的淋巴结。②术前需仔细阅片。对肿大固定的淋巴结，以超声刀顺解剖间隙包膜外予完整切除，妥善止血。③淋巴结清扫时，避免损伤喉返神经、气管膜部、肺静脉等重要结构。（4）本组发生1例乳糜胸，经禁食、细导管引流后好转。乳糜胸是术中损伤胸导管所致，是食管手术常见并发症之一[11]。分析原因可能是术中锐性解剖，或使用超声刀封闭切断胸导管不得当，或误伤后未及时发现。而腔镜下多能清晰地在奇静脉与主动脉间显示胸导管，以Hemlock或钛夹钳闭即能有效预防乳糜胸的发生[12]；后期我们对肿瘤较大或术中不确定损伤的患者，采用预防性结扎胸导管，术后未再发生乳糜胸。（5）本组病例术后声音嘶哑、吻合口瘘等发生率与常规开胸手术报道无明显差异[13]。近年来，伴随吻合技术进步，尤其是使用吻合器后，吻合口瘘大大减少。最新系统评价显示了圆形吻合器虽可缩短手术时间，两种吻合方式吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义，然而术后吻合口狭窄发生率机械吻合较手工吻合有所增加[14]。我们对降低吻合口瘘发生的体会：妥善保护供养血管，对胃不过度牵拉，尽量减少吻合口张力，管胃制作不要太粗，下段 3～4 cm即可，靠近吻合口的上段可稍粗（约5 cm），吻合口切缘与管型胃切缘在2 cm左右，避免管状胃缺血坏死，是防止术后并发症的重要措施。本组选择颈部手工吻合，胃壁较薄者吻合口以大网膜加固一圈，常规术中安置纵隔引流管，吻合口即便发生瘘时，最大程度减少纵隔感染，保持术后胃管引流通畅；（6）有报道对局部中、晚期食管癌行新辅助化疗，肿瘤临床分期降低后行腔镜食管癌切除手术，能提升手术R0切除率，减少淋巴结的转移，未增加手术相关并发症，改善预后[15]。但此观点有一定争议，对新辅助化疗周期及化疗药物选择、疗效评价、手术时机选择等问题，还有待于进一步行前瞻性研究。
综上所述，胸腹腔镜联合食管癌切除术效果良好，与传统开放手术比较，具有创伤小、恢复快、并发症少、患者术后痛苦小等优点，已显示出微创的治疗优势。但腔镜手术也存在对术者要求较高、手术时间偏长、住院费用较高等不足之处，因此在临床实践中，需谨慎选择病例，严格遵照标准规范进行操作，加强团队建设，对临床资料进一步随访研究。
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