摘要：对慢性病患者的管理是社区卫生服务的重要内容，开展社区卫生服务能够防治慢性病，控制国内慢性病的发展。但是目前我国社区老年慢性病管理存在许多不足，不利于社区老年慢性病规范化管理的发展，因此如何采取有效对策完善管理是值得探讨的问题。本文主要分析了我国社区老年慢性病管理中存在的问题与对策，以供参考完善。
关键词：新时代 社区老年慢性病管理 问题 对策
中图分类号：R193 文献标识码：A
慢性疾病是高血压、心脑血管、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和肿瘤等疾病的总称，由于慢性疾病发病时间缓慢，平时毫无征兆，往往被人们忽视。但一旦发病，极易致伤、致残甚至是致死，已经成为威胁人们生命健康的重要问题。而从预防与治疗慢性疾病角度出发，开展社区卫生服务是有效治疗途径，能够以小规模管理落实到每个患者身上，让患者根据自己的病情展开救治和养护，具备有利的管理条件。
1 我国开展社区老年慢性疾病管理工作的有利因素
开展社区卫生服务管理对预防老年慢性疾病具有重要意义，具体体现为以下几方面：一是节约成本，促进社区人群健康。虽然部分健康管理公司已经针对慢性疾病开展卫生服务，但是该项目主要针对高收入人群，普通慢性疾病患者不能得到有效管理。而由社區卫生机构组织开展慢性疾病健康管理工作，根据全体人群与不同目标的高危人群，结合慢性疾病的有关危险因素进行预防与控制，是一种低投入和高效益的慢性疾病预防规划。二是发挥社区优势，有效利用卫生资源。在治疗慢性疾病方面，由于社区卫生机构面对的是整个社区的居民，满足就近医治要求。且社区服务价格经济实惠，方便慢性疾病持续、稳定地非药物治疗，同时有利于社区医生与患者、患者家属沟通交流，提高治疗效果。另外，患者在社区接受慢性疾病管理，能够避免患者挤到医院去看病治疗，达到分流病人，合理利用卫生资源的目的。三是有利于节省医疗费用。据北京市某社区卫生服务站对老年慢性病管理实践分析，通过健康管理模式治疗糖尿病和高血压的社区居民，药费平均减少76.3元。表明在社区卫生机构中开展慢性健康管理工作，有利于减轻慢性疾病患者的经济压力，降低国内不断增长的医疗费用[1]。
2 我国社区老年慢性病管理中的存在的问题
2.1 社区慢性疾病管理系统不完善
对于老年慢性疾病的健康管理，虽然己有部分社区实现电子信息化数据管理，但是由于处在初级阶段，各项系统运行尚未完善，仍需医务人员通过纸质表格统计记录，增加了日常工作量与压力，不利于工作有序开展。另外，在实际社区老年慢性疾病预防中，没有贯彻实施上下级转诊制度，不能让患者有效使用社区的卫生资源，限制了卫生资源作用的发挥，无法达到促进居民健康的目的。
2.2 健康档案管理不规范
在社区慢性档案管理方面，由于社区之间缺乏统一管理方法，没有认识到档案资料在防治慢性疾病中的重要性，只是分开放置社区基本情况表和随访表，不便工作人员查询历史资料。且各区域之间无统一的慢性疾病体检与随访登记表，增加了社区查漏补缺与卫生局、CDC在慢性疾病管理工作上的难度。同时社区之间应用的体检和随访表不同，网络系统也不一样，增加了数据资料录入的难度。另外，对于慢性疾病管理，社区内部采用分科室上报方式进行，不利于汇总的同时，增加了工作量，且容易产生重复上报与漏报等现象[2]。
2.3 随访任务繁重，人力资源不足
在当前开展的家庭医师制模式中，一个社区均是配置1名全科医师、1名全科护士负责1个居委会，而1个居委会不仅要负责高血压、糖尿病、离休干部、残疾人、肿瘤、精神病和传染病等患者的随访工作，还要负责公共卫生监测、每个家庭病床出诊和社区门诊等有关工作，在这一基础上，高质量地完成全部的卫生服务工作存在一定难度。例如以高血压病人随访工作为例，某市长宁区社区每次上门随访工作，不仅需要完成健康教育和生活方式干预工作，还要完成测量血压和用药指导工作，平均耗时为20分钟，按照每月400例患者上访计算，已经占据全科医生工作时间的75%。因此在完成日常工作任务的基础上，工作质量与管理效果势必受到影响。
2.4 保健意识薄弱
在许多慢性疾病患者中，健康意识薄弱的现象极为普遍，具体表现为：在传统的社区老年慢性疾病患者宣传教育中，对老年慢性疾病管理的宣传力度不足，均是通过专科医师负责宣传，由于专科医师人员不足，导致受教育的人群范围受到限制，普及慢性疾病知识的实际效果较低，使得人们对不同慢性疾病的危害缺少认识，防治意识薄弱，只知道有病的时候才上医院，不知道慢性疾病是可防可治的疾病。并且部分社区老年人没有认识到自身身体健康的重要性，忽略身体保健，无法改变自己的不良生活习惯，使得慢性病发病的概率大大增加[3]。
3 解决我国社区老年慢性病管理问题的对策
3.1 建立完善的社区慢性疾病管理系统
利用家庭医生入户调查为社区居民建立电子健康档案，对居民的就诊信息加以整合，及时了解整个社区老年慢性疾病发展情况，真正做到及早预防、及早控制、及时治疗，避免病情进一步恶化。然后通过科学软件开展信息化管理，实现信息化覆盖卫生局、二三级医院、卫生服务站和社区卫生服务中心，以全面反映患者门诊信息、住院信息和慢性疾病管理信息，信息实时共享，方便社区各个部门之间共同合作，让社区居民享受方便的健康服务模式，提升社区卫生服务质量。除此之外，为了提高社区老年慢性疾病管理效果，还应贯彻落实上下级转诊制度，强化双向转诊信息沟通，实现动态化管理，从而达到小病进社区、大病去医院、康复回社区的转诊目的[4]。
3.2 规范健康档案的管理
针对健康档案的管理问题，为了确保档案管理的规范性，为开展社区老年慢性疾病管理工作提供有效参考依据，各社区应使用同一标准的体检表、随访表和登记表，并保证和网络系统界面设置保持一致，提高工作效率。然后通过组合表对高血压、糖尿病患者和老人随访表优化组合，并结合管理对象满足的要求选择相应的随访表，避免对同时合并2种或者是2种以上病情的管理对象重复记录、录入和随访。另外，还应根据家庭分片区放入文件袋，每家每户使用一个文件袋，并在文件袋的封面中标记家庭成员的疾病组成，方便掌握社区内每个居民的基本情况。
3.3 发挥医护组合的团结合作作用
家庭医师模式管理均是由1名全科医师、1名全科护士组成慢性病健康管理团隊，表明良好的慢性疾病随访管理需要医生、护士二者的团结合作，坚持以全科医师为主、以全科护士为辅的原则、以患者为中心构建和谐社区为目标进行管理，明确各医务人员的工作职责，充分发挥每个成员在老年慢性疾病管理中的积极性，从而促进社区慢性疾病管理工作顺利开展[5]。例如为了发挥医护组合的团结合作作用，在开展社区老人慢性疾病健康管理工作中，要求全科家庭医生负责高血压和糖尿病等病情不稳定患者的诊治、随访工作，并实施个性化生活方式的干预指导，由全科家庭护士负责病情稳定患者的诊治与随访工作，然后由护士和居委会联合合作，将病情稳定的患者召集起来，在卫生服务站与居委会中开展血压、血糖的监测工作，一旦发现血压、血糖控制不稳定的患者，及时督促患者到医院做进一步治疗，控制病情。
3.4 加强健康教育力度
加强慢性疾病健康知识的普及，帮助社区居民了解与掌握慢性疾病知识，明确疾病的危害性，有利于提高社区居民的防治意识，及时预防各种慢性疾病，从根源上控制发病率。但为了提高健康教育宣传效率，在宣传慢性疾病相关知识时，必须注重健康教育的方式，根据社区的具体情况，通过通俗易懂的方式向人们讲解健康知识，保证内容易于接受。例如对于社区居民自我保健意识薄弱和健康理念落后的情况，社区卫生服务中心应在社区内设置慢性疾病防治知识宣传栏，发放健康教育小册子、健康教育厨房，阐述疾病的危害性和防治措施，并定期更新宣传信息。召集具有生活和社会活动能力的患者，定期在社区卫生服务中心和卫生服务站开设咨询点，集中宣传教育和管理。对于行动能力不便的慢性疾病患者，应安排专人上门宣传教育，为慢性疾病患者解答女口何预防慢胜疾病，纠正居民知晓率低、服药率低、控制率低等“三低”和不规律服药、不爱吃药、不难受不吃药等“三不”的不良习惯。然后在社区建立病友俱乐部，为患者的康复提供共同参与交流的平台，帮助社区居民养成良好的生活习惯。
4 结束语
漫性疾病具有发病率高、致残率高和病死率高等特征，它消耗着巨大的社会资源与医疗费用。而有效防治慢性疾病的途径是社区，因此作为社区医务工作者，必须强化认识，在己有的健康管理水平上，不断探索与完善健康管理机制，加强健康教育力度，规范健康档案的管理，建立完善的社区慢性疾病管理系统，同时发挥医护组合的团结合作作用，提高管理服务水平，从而降低慢性疾病的发病率与死亡率，提升居民的生活质量。
参考文献：
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