【摘要】 目的 观察抗结核药物所致肝功能损害的临床特点, 探讨预防和治疗的有效方法。方法 分析46例初治肺结核患者抗结核治疗后出现肝损害的病例资料。结果 抗结核药物具有不同程度的肝毒性。结论 肝损害成为抗结核治疗过程中不可忽视的因素。肝损害妨碍抗结核治疗, 抗结核药物引起或加重肝损害, 在我国非常普遍而严重, 必须把握两者的相互影响与正确处理方法。
【关键词】 肺结核；抗结核药物；肝损害；治疗；预防我国目前初治肺结核治疗方案为2HRZE/4HR, 95%以上患者采用此方案(H代表异烟肼片, R代表利福平胶囊, Z代表吡嗉酰胺片, E代表乙胺丁醇片), 前2个月为强化期, 后4个月为巩固期［1］。国外资料综述表明“所有抗结核药物都能引起肝炎［2］, 大量文献报道几种常用抗结核药物引起肝炎的频率大致相似, 但长时间联合治疗更加大了肝毒性, 有少数患者因此而被迫中断治疗, 甚有极少数患者出现急性肝衰竭而死亡, 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性患者、糖尿病患者、老年人、女性、营养不良者、酗酒者、艾滋病患者等都是高危人群。本文收集2005年1月~2012年12月7年间收治的46例初治肺结核患者抗结核过程中发生肝损害的病历资料做回顾性临床分析。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 46例初治肺结核患者发生不同程度肝损害, 男20例, 女26例, 年龄16~76岁, 平均45.8岁, 用抗结核化疗前肝功能均为正常, HBsAg阳性10例, 丙肝1例, 艾滋病抗病毒治疗4例, 酗酒者4例, 糖尿病6例, 营养不良1例, 46例患者诊断均符合传染病学中初治肺结核的诊断标准［3］。
1. 2 药物剂量、服用方法均为口服：H 0.3 g q.d., R 0.45 g q.d., Z 1.5 g q.d., E 0.75 g q.d.。
1. 3 肝损害诊断及程度
1. 3. 1 肝损害诊断 间隔2周以上, 连续2次检测谷丙转氨酶(ALT)>40 U/L, 硷性磷酸酶(ALP)>50 U/L, 总胆红素(TBil)>17.1 μmol/L, 排除原发疾病本身引起的肝损害, 停用可疑药物2周后ALT下降50%以上；抗结核药物应用1周~3个月期间出现发热、皮疹、瘙痒；再次应用相同药物时, 再度出现肝损害的即可临床诊断。
1. 3. 2 肝损害分型及程度 药物性肝损害分3型, 肝细胞损伤型(占81.25%)、胆汁瘀积型(占9.38%)、混合型(占9.37%)。
ALT/ALP>5倍时, 提示肝细胞型, ALT/ALP<2倍时提示胆管损害, 2倍< ALT/ALP<5倍时, 提示为混合型。
肝损害程度ALT≤2倍正常值(ULN)时, 提示肝功能异常；2 ULN≤ALT<3 ULN或38 μmol/L
2 结果
2. 1 46例患者中HBsAg阳性10例, 占21.74%, 丙肝抗体阳性1例, 占2.17%, 艾滋病抗病毒治疗4例, 占8.87%, 糖尿病并服用降糖药物3例, 占6.52%, 酗酒者4例, 占8.87%, 合计22例, 占47.83%。
2. 2 临床表现 46例患者中出现发热、皮疹2例, 恶心、厌油、乏力、食欲减退等消化道症状30例, 黄疸2例, 无症状12例。
2. 3 肝损害程度 46例中发生肝功异常7例；轻度肝损害20例, 其中HBsAg阳性2例, 糖尿病2例, 艾滋病2例；中度肝损害17例, 其中HBsAg阳性7例, 丙肝1例, 艾滋病2例；重度肝损害2例, 均为HBsAg阳性患者。
2. 4 肝损害后的处理对策 46例肝损害中36例立即停止抗结核化疗, 加强保肝治疗, 动态观察肝功变化, 待肝功复常后更换抗结核方案完成全疗程；7例肝功异常者继续原抗结核治疗, 同时加强保肝药物, 密切观察肝功情况, 均完成抗结核全疗程；2例HBsAg阳性者反复出现肝损害, 停药观察；1例因出现剥脱性皮炎并肝功能损害转上级医院治疗。
3 讨论
药物性肝损害越来越受到临床关注, 相关报道逐渐增多, 但其临床诊断一直存在困惑, 常被误诊或漏诊, 直今我国仍无可靠的诊断与确诊方法。近年来特别是在农村, 随着结核病及抗结核药物应用的增加, 引起肝损害的病例也有所增加。
据统计：抗结核药占药物性肝损害的30%, 做为临床医生及结防人员要提高认识, 特别是对高危人群, 如高龄、乙肝病毒阳性、合并基础疾病者、酗酒、既往有肝病病史者, 肝损害发生率明显升高, 针对这类人群, 制定抗结核方案时应选择肝毒性低的药物, 避免亡羊补牢的事情发生。在抗结核治疗的强化阶段应定期监测肝功能, 避免误诊和漏诊；对发现肝功能损害者早期进行相应的治疗措施, 以避免中重度肝损害发生及发展；对有消化道症状者应立即查肝功能及处理, 不能总考虑抗结核药物本身的胃肠道反应；强化期辅以护肝治疗以减少药物性肝损害的发生。
发生药物性肝损害后, 应立即采取积极的治疗措施, 是否停止抗结核药物常取决于医生的临床经验和患者的临床表现及肝功能损害程度, 必要时调整化疗方案, 可换用肝毒性较小的二线抗结核药物如喹诺酮类、对氨基水扬酸和氨基糖苷类药物等, 既能把药物性肝损害的发生率降到最低, 又能使患者顺利完成抗结核疗程, 提高结核病的治愈率, 降低传染性。
参考文献
［1］金关甫, 刘金伟, 王仲元, 等. 保肝药物预防抗结核药肝损害的临床研究.中国防痨杂志, 1994, 16(3): 136-136
［2］张来虎. 抗结核药的副作用及对策. 日本医学介绍, 2000, 21(11): 520-522.
［3］李梦东, 王宇明.实用传染病学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2004:943-944.
［收稿日期：2014-03-20］
