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[摘要] 目的 评价超声引导下胆囊穿刺造瘘术治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。 方法 将我院2014年11月～2016年10月期间收治的94例老年急性胆囊炎患者根据选择治疗方式的不同分为造瘘术组（n=34）、外科手术组（n=31）和保守组（n=29），造瘘术组患者接受超声引导下胆囊穿刺造瘘术治疗，外科手术组患者接受胆囊切除术治疗，保守组患者接受保守治疗（禁食、输液、纠正水、电解质紊乱等），对比三组患者的临床治疗效果。 结果 （1）造瘘术组患者炎症得到控制时间与外科手术组比较无显著性差异（P>0.05），明显短于保守组（P<0.05）。（2）造瘘术组患者并发症发生率为5.88%，低于外科手术组的22.58%和保守组的31.03%（P<0.05），外科手术组与保守组并发症发生率比较存在明显差异（P<0.05）。（3）造瘘术组患者的治疗总有效率为94.12%，与外科手术组的93.55%比较无明显差异（P>0.05），与保守组的68.97%比较存在明显差异（P<0.05），外科手术组与保守组比较存在明显差异（P<0.05）。（4）造瘘术组患者的住院时间短于外科手术组和保守组（P<0.05），治疗费用与外科手术组和保守组比较无明显差异（P>0.05）。 结论 超声引导下胆囊穿刺造瘘术治疗老年急性胆囊炎，并发症少，疗效可靠，术后恢复快，能够有效减轻患者经济负担。
[关键词] 老年性急性膽囊炎；超声；胆囊穿刺造瘘术；临床疗效；并发症
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0104-04
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of ultrasound-guided gallbladder puncture fistula for the treatment of acute cholecystitis in the elderly. Methods 94 patients with senile acute cholecystitis admitted in our hospital from November 2014 to October 2016 were divided into the fistula group （n=34）， the surgical group （n=31） and conservative group （n=29）， according to the choice of treatment. The patients in the fistula group underwent gallbladder puncture and fistula treatment. The patients in the surgical group received cholecystectomy and the conservative group received conservative treatment （fasting， infusion， corrected water， electrolyte disorder， etc.）. The clinical treatment effect between the three groups of patients was compared. Results （1）There was no significant difference in the control time of inflammation between the fistula group and the surgical group（P>0.05）， and the control time of inflammation in the fistula group was significantly lower than that in the conservative group （P<0.05）. （2） The complication rate was 5.88% in the patients of the fistula group， which was lower than that in the surgical group（22.58%） and 31.03% in the conservative group（P<0.05）. There was significant difference in the incidence of complications between the surgical group and the conservative group （P<0.05）. （3） There was no significant difference in total treatment effect between the fistula group （94.12%） and the surgical group （93.55%），（P>0.05）. And there was significant difference in total treatment effect between the surgical group （93.55%） and the conservative group （68.97%），（P<0.05）. （4） The length of hospital stay in the fistula group was shorter than that of the surgical group and the conservative group（P<0.05）. There was no significant difference in the cost of treatment between the surgical group and the conservative group（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided gallbladder puncture and fistula in the treatment of elderly patients with acute cholecystitis has few complications， with reliable treatment effect and rapid postoperative recovery， which can effectively reduce the economic burden of patients.
[Key words] Senile acute cholecystitis； Ultrasonography； Gallbladder puncture fistula； Clinical efficacy； Complications
急性膽囊炎为我国临床常见急腹症之一，具有病情危急、病死率高的特点，若延误治疗可对患者生命健康造成威胁[1-3]。流行病学调查结果显示，近年来我国老年人群的急性胆囊炎发病数量不断增加，可能与我国人口老龄化进程不断加快有关[4]。老年急性胆囊炎患者多合并患有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，接受传统外科手术治疗的风险性较高，因此探索该疾病的微创治疗方式十分必要[5]。超声引导下胆囊穿刺造瘘术是结合微创技术和影像学技术所制定的一种急性胆囊炎新型手术治疗方式，近年来已在一部分医院得到开展应用[6]。为明确该种手术方式治疗老年急性胆囊炎的临床疗效，本次我院选取2014年11月～2016年10月期间收治的94例老年急性胆囊炎患者作为研究对象进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究回顾性分析我院2014年11月～2016年10月期间收治的94例老年急性胆囊炎患者作为研究对象。纳入标准：（1）经临床常规检查和影像学检查明确诊断为急性胆囊炎；（2）年龄>60周岁；（3）接受超声引导下胆囊穿刺造瘘术治疗或接受外科手术治疗或接受保守治疗；（4）临床资料完整。排除标准：（1）同时合并患有其他严重器质性疾病；（2）免疫系统功能异常。根据患者选择治疗方式的不同将94例患者分为造瘘术组、外科手术组和保守组。造瘘术组共34例患者，其中男19例，女15例，年龄62～80岁，平均（71.96±4.07）岁。外科手术组共31例患者，其中男18例，女13例，年龄61～78岁，平均（72.04±4.11）岁。保守组共29例患者，男女比例为15∶14，年龄62～81岁，平均（71.90±4.17）岁。对三组患者的一般资料进行统计分析，结果显示三组患者的一般资料基本均衡（P>0.05），具有可比性。本次研究在医院伦理委员会批准的前提下开展。
1.2 治疗方法
1.2.1 造瘘术组 造瘘术组患者接受超声引导下胆囊穿刺造瘘术治疗，术前对患者实施超声检查，了解患者胆囊所在位置、大小及胆囊周围器官和组织的情况，典型病例超声检查结果见封三图7、图8。根据超声检查结果确定穿刺点，并测量穿刺点至胆囊的距离，然后确定向胆囊穿刺的方向。取患者右侧腋前线或腋中线第7～8肋间或8～9肋间作为体表穿刺点，常规消毒手术视野后，经超声检查再次对胆囊进行定位，使用2%利多卡因进行局部浸润麻醉，使用尖头手术刀将患者皮肤戳破，在超声引导下使用8F一次性使用引流导管（巴德医疗科技上海有限公司）穿刺进入胆囊内，将针芯拔出，回抽有胆汁流出后，然后送入导管，适当调整，使导管在胆囊内呈袢状，并使用胶贴进行妥善固定。术后2周经造瘘引流管进行导管造影，胆囊管通畅的患者与术后3～4周经引流管拔除，若患者胆囊管或胆总管不通，择期行胆囊切除术治疗。
1.2.2 外科手术组 外科手术组患者接受胆囊切除术治疗，麻醉方式为全身麻醉，患者取平卧位，通过气管插管方式建立CO2气腹，腹压保持在1.33～1.87 kPa。置入腹腔镜后在腹腔镜的引导下探查患者胆囊三角区以及腹腔内的情况，明确具体情况后，在腹腔镜直视下降胆囊分离、切除，术后给予患者常规抗感染治疗。
1.2.3保守组 保守组患者接受保守治疗，具体采取的治疗措施包括禁食、补液、纠正水电解质紊乱、给予心肺功能支持等，若患者合并感染，立即进行病原菌鉴定，根据鉴定结果选择合适的抗菌药物对患者实施抗感染治疗。
1.3 观察指标
（1）炎症得到控制时间；（2）并发症情况；（3）疾病治疗总有效率；（4）住院时间；（5）治疗费用。
1.4 疗效判定标准
本研究根据临床症状变化及影像学检查结果对三组患者临床治疗效果进行基本治愈、有效和无效三级评价。（1）基本治愈：患者恶心、呕吐、腹痛等临床症状基本消失，影像学检查结果显示无炎性病灶或炎性病灶基本吸收；（2）有效：患者上述临床症状明显减轻，影像学检查结果炎性病灶明显缩小；（3）无效：患者疾病的临床症状无明显改善或并发其他严重并发症或死亡。疾病治疗总有效率=（基本治愈例数+有效例数）/总例数×100%[7]。
1.5 统计学方法
本研究基于统计学软件（版本SPSS22.0）建立数据分析模型，计量资料均以均数±标准差（x±s）描述，采用独立样本t检验，采用方差F检验多样本差异，计数资料均以[n（%）]的形式描述，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的炎症控制情况比较
造瘘术组患者炎症得到控制时间与外科手术组比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组均较保守组早（P<0.05），见表1。
2.2 三组患者并发症发生情况比较
显示造瘘术组患者并发症发生率为5.88%，低于外科手术组的22.58%和保守组的31.03%（P<0.05），外科手术组患者并发症发生率与保守组比较也存在明显差异（P<0.05），见表2。
2.3 三组患者疾病治疗总有效率比较
造瘘术组患者的治疗总有效率为94.12%，与外科手术组的93.55%比较无显著性差异（P>0.05），明显高于保守组的68.97%（P<0.05），外科手术组与保守组并发症发生率比较存在明显差异（P<0.05），见表3。
2.4 三组患者住院时间、治疗费用比较
造瘘术组患者住院时间明显短于外科手术组和保守组（P<0.05），保守组患者住院时间最长，三组患者治疗费用比较不存在明显差异（P>0.05），见表4。
3 讨论
长期临床观察发现，老年人群胆总管弹性及Oddi括约肌的弹性明显减弱，发生急性胆囊炎后较青中年患者更易发生胆道逆行感染[7-8]。此外，老年人群多合并患有基础疾病，因此发生急性胆囊炎后的病死率更高[9-11]。早期，有国内临床研究报道老年急性胆囊炎患者的病死率高达15%，但若能平稳度过疾病急性期，则病死率可降低至0.7%～2.0%，而决定患者能够平稳度过疾病急性期的关键因素之一就是治疗方式的选择[12]。早期药物保守治疗和开放性手术治疗是我国临床治疗急性胆囊炎患者的常用方法，保守治疗起效相对缓慢，疗效不及手术治疗。开放性手术治疗主要是通过外科手术方式摘除胆囊，该种治疗方式虽然具有良好的疗效，但创伤性大，患者术后并发症发生率高，需要的恢复时间较长，且一部分老年患者机体难以耐受[13-14]。
伴随着外科手术治疗技术和微创技术的不断发展和进步，腹腔镜技术在急性胆囊炎患者的临床治疗中得到应用，腹腔镜下胆囊摘除术有效降低了传统开放式手术治疗方式的创伤性，安全性较高[15-16]。继腹腔镜技术后，超声引导下胆囊穿刺造瘘术也被发明和应用，该种治疗方式与传统开放手术和经腹腔镜下胆囊摘除术比较存在的主要差异为通过胆囊穿刺造瘘能够降低患者的胆囊摘除率，创伤性更小[17]。目前，胆囊造瘘穿刺的路径主要有两种，一种为经皮经腹胆囊造瘘，一种为经肝胆囊穿刺[18]。前者穿刺路径不经过肝脏，不易引起肝脏出血，但引流管不易固定，引流过程中较易发生导管滑脱和移位[19]。后者穿刺操作简单，成功率高，引流管易固定，不易发生滑脱和移位，但穿刺路径经过肝脏，可能引发肝脏出血[20]。我院总结临床实践经验发现，经肝胆囊穿刺的风险事件发生率与手术医师的操作水平有关，手术医师术中穿刺经过肝脏时尽量避开胆管和较大的血管即可有效避免出血的发生。
本次研究我院对造瘘术组患者实施超声引导下胆囊穿刺造瘘术治疗，穿刺途径均为经肝胆囊穿刺，并对该组患者的临床疗效与外科手术组患者和保守组进行比较。由上文表1和表2数据可知，造瘘术组患者的炎症开始控制时间最早，并发症发生率低于外科手术组和保守组，表明超声引导下胆囊穿刺造瘘术疗效发挥迅速，手术治疗的安全性高。造瘘术组的治疗总有效率与外科手术组比较无明显差异，明显高于保守组，表明超声引导下胆囊穿刺造瘘术和外科手术治疗急性胆囊炎均可获得可靠疗效。由上文表4数据可知，造瘘术组患者的住院时间较其他两组患者短，三组患者治疗费用比较无明显差异，表明造瘘术术后康复较外科手术快，且不会明显增加患者医疗费用。
综上所述，超声引导下胆囊穿刺造瘘术治疗老年急性胆囊炎，并发症少，疗效可靠，术后恢复快，能够有效减轻患者经济负担，值得在临床上推广应用。
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（收稿日期：2017-08-08）
